Nghiên cứu vai trò nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp - Luận án tiến sĩ Y học Đại học Y Dược TP.HCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---- NGUYỄN LƯƠNG KỶ NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TÔN THẤT MINH 2. PHẠM NGUYỄN VINH TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019.

i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Lương Kỷ. ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Danh mục các bảng v Danh mục các biểu đồ vii Danh mục các hình, sơ đồ viii ĐĂI MỞ ĐẦU…….

1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.1 Tổng quan tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim .2 Vai trò hệ thần kinh tự động trong đột tử sau sau nhồi máu cơ tim.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim…….4 Tổng quan về nhiễu loạn tần số tim.5 Các nghiên cứu có liên quan đến nhiễu loạn tần số tim………………. 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu.2 Phương pháp nghiên cứu. 38 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân………….2 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ……………………………………………………………… 62 3.3 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị …………………………………………………………….4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim.

73 Chương 4: BÀN LUẬN.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh nhân ………….2 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ…………………………………………………………….3 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị………………………………………………….4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim. 105 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU. 120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán Phụ lục 3: Phác đồ điều trị nhồi máu cơ tim tại cơ sở lấy mẫu Phụ lục 4: Mẫu kết quả đính kèm hồ sơ bệnh án Phụ lục 5: Ca lâm sàng minh họa Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu. iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BTNT: Biến thiên nhịp tim ĐTĐLT 24 giờ: Điện tâm đồ liên tục 24 giờ ĐDNL: Đường dốc nhiễu loạn KPNL: Khởi phát nhiễu loạn MPRTĐ: Máy phá rung tự động NLTST: Nhiễu loạn tần số tim NMCT: Nhồi máu cơ tim NTT: Ngoại tâm thu PSTM: ĐĂI Phân suất tống máu TIẾNG ANH pNN50: percent NN intervals >50ms rMSSD: root Mean Square of Successive Differences SDNN: Standard Deviation of NN SDNN index: Mean of the standard deviations of all the NN intervals for each 5 min SDANN: Standard Deviation of the Average NN.

v DANH MỤC CÁC BẢNG B Trang Bảng 1.1 Tóm tắt ưu nhược điểm của các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim…………………….2 Vị trí gắn 10 điện cực của ĐTĐLT 24 giờ………….3 Đặc điểm chung, đặc điểm điều trị và tỉ lệ tử vong giữa hai bệnh viện…………………………………………………….4 Phân bố tuổi và giới……………………………………….5 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch…………………….6 Liên quan các bệnh lý đi kèm với giới tính……………….7 Tần số tim lúc vào viện theo giới…………………………….8 Liên quan phân suất tống máu và vị trí nhồi máu cơ tim ST chênh lên……………………………………………………….9 Tỉ lệ các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim……………….10 Liên quan thuốc điều trị và loại nhồi máu cơ tim………….11 Liên quan giữa tần số tim trung bình với điều trị chẹn bêta giao cảm…………………………………………………………….12 Thời điểm trung vị đo NLTST.13 Tỉ lệ nhiễu loạn tần số tim.14 Tỉ lệ biến thiên nhịp tim giảm.15 Liên quan rối loạn nhịp tim với phương pháp điều trị………….16 Đặc điểm ngoại tâm thu thất…………………………………….17 Liên quan nhiễu loạn tần số tim và phân loại tuổi…………….18 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm………………………………………….19 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với tần số tim trung bình 24 .20 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim và loại nhồi máu cơ tim….21 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với vị trí nhồi máu cơ tim 69 Bảng 3.22 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với phân độ Killip…….23 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với phân suất tống máu….24 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim và các loại rối loạn nhịp tim……………………………………………………………… 70 Bảng 3.25 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với số mạch vành hẹp.26 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với phương pháp điều trị 72 Bảng 3.27 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với thuốc điều trị……….28 Thời điểm tử vong.29 Nguyên nhân tử vong…………………………….30 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với tử vong……………… 74 Bảng 3.31 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng tử vong của nhiễu loạn tần số tim…………………………………………………………….32 Liên quan giữa nhiễu loạn tần số tim với đột tử……………….33 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng đột tử của nhiễu loạn tần số tim……………………………………………………………….34 Tỉ lệ tử vong theo nhóm tuổi…………………………………….35 Liên quan giữa các yếu tố tiên lượng khác với tử vong……….36 Liên quan các biến số với tình trạng tử vong chung qua phân tích hồi quy Cox đơn biến……………………………………… 79 Bảng 3.37 Hồi quy đa biến Cox trong tiên đoán tử vong sau NMCT.38 Hồi quy đa biến lần 2 trong tiên lượng tử vong sau NMCT. vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ B Trang Biểu Biểu đồ 1.1 Thay đổi NLTST trước và sau can thiệp mạch vành.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới………………………………….3 Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trên ĐTĐLT 24 giờ…………………… 64 Biểu đồ 3.4 Phân độ Lown của NTT thất………………………………….5 Hình dạng NTT thất………………………………………….6 Tiên lượng sống còn của NLTST qua phân tích Kaplan-Meier 75 Biểu đồ 3.7 Tiên lượng đột tử của NLTST qua phân tích Kaplan-Meier 76. viii DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ B Trang HÌNH Hình 1.1 Điều hòa nhịp tim bằng hệ thần kinh tự động.2 Cách đánh số theo nhịp tim để tính NLTST.3 Cách tính khởi phát nhiễu loạn và đường dốc nhiễu loạn.4 Lược đồ NTT thất ……………….5 Vị trí gắn điện cực ĐTĐLT 24 giờ .6 Kết quả BTNT trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ.7 Kết quả NLTST trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ.1 Cơ chế đột tử do tim…………………………………………… 5 Sơ đồ 1.2 Cơ chế rối loạn nhịp sau nhồi máu cơ tim.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ tử vong sau NMCT……. ii MỞ ĐẦU Nhồi máu cơ tim (NMCT) là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu nội khoa[145].

Mặc dù đã có nhiều phương pháp điều trị hiện đại như thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành… nhưng đây vẫn còn là bệnh lý tử vong cao, khoảng 6-7,5% tử vong trong 30 ngày đầu, và cứ 25 bệnh nhân sống sót sau NMCT sẽ có một bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên. Hơn một nửa số bệnh nhân tử vong này là đột tử[61],[113]. Cơ chế đột tử do tim là sự tương tác qua lại giữa ba yếu tố: rối loạn hệ thần kinh tự động, cơ chất cơ tim và tính dễ tổn thương của cơ tim[104],[152]. Đánh giá tính dễ tổn thương của cơ tim bằng các rối loạn nhịp như cơn nhanh thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hiểm có độ nhạy thấp, giá trị dự báo đột tử khoảng 10% trong thời điểm 6 đến 24 tháng[152].

Đánh giá cơ chất cơ tim bằng phân suất tống máu thất trái giảm cũng có độ nhạy thấp, chỉ dự đoán đột tử khoảng 10%. Bệnh nhân có phân suất tống máu <30% có tỉ lệ tử vong cao đến 9,5% ở tháng thứ 20 nhưng khi phân suất tống máu >45% thì giá trị tiên đoán đột tử thấp[32]. Nhiều bệnh nhân sau NMCT bị đột tử có phân suất tống máu thất trái bảo tồn vì tử vong là do loạn nhịp thất nặng mà nguyên nhân do rối loạn hệ thần kinh tự động[96]. Cho đến nay, chưa có một công cụ nào là hoàn thiện để sử dụng đơn độc nhằm dự báo tử vong tim mạch hoặc đột tử do tim.

Vì vậy việc tìm thêm những. 2 công cụ mới dự đoán tử vong sau NMCT là vấn đề đang được y học quan tâm[90],[97]. Năm 2008, Hội Holter và điện tâm đồ không xâm lấn thế giới (ISHNE: International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology) báo cáo chỉ số nhiễu loạn tần số tim (heart rate turbulence) bất thường trên điện tâm đồ liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT có giá trị dự báo tử vong cao, là phương pháp đánh giá gián tiếp hệ thần kinh tự động[34]. Bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ về nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng nguy cơ tử vong sau NMCT được phân tích qua 8 nghiên cứu quy mô lớn.

6 nghiên cứu hồi cứu gồm MPIP (Multicenter Post Infarction Program: nghiên cứu đa trung tâm sau NMCT)[103], EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial: thử nghiệm amiodaron sau NMCT tại Châu Âu)[83], ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes after Acute Myocardial Infarction: nghiên cứu thụ thể nhận cảm sau NMCT)[118], CAST I và II (Cardiac Arrhythmia Suppression Trials: nghiên cứu rối loạn nhịp tim)[48],[58], FINGER (Finland and Germany post infarction trial: nghiên cứu sau NMCT tại Đức và Phần Lan)[96]. 2 nghiên cứu tiền cứu gồm ISAR (Innovative Stratification of Arrhythmic Risk: nghiên cứu nguy cơ rối loạn nhịp bằng phương pháp phân tầng nguy cơ mới)[154] và REFINE (Risk Estimation Following Infarction Noninvasive Evaluation: nghiên cứu ước tính nguy cơ sau NMCT bằng thăm dò không xâm lấn)[60]. Tất cả các nghiên cứu này, ngoại trừ nghiên cứu CAST, đều cho thấy nhiễu loạn tần số tim bất thường là yếu tố tiên đoán mạnh nguy cơ tử vong sau NMCT. Nhiễu loạn tần số tim bất thường có nguy cơ tử vong 3,2- 5,9 lần so với bệnh nhân có nhiễu loạn tần số tim bình thường qua phân tích đa biến.

Giá trị tiên lượng của nó là độc lập với các yếu tố dự báo khác như phân suất tống máu thất trái, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp tim[34]. 3 Tuy nhiên giữa các nghiên cứu có thời điểm đo nhiễu loạn tần số tim khác nhau nên chưa khẳng định được thời điểm đo tối ưu và đánh giá kết cục tiên lượng cũng khác nhau (tử vong, đột tử, loạn nhịp tim nguy hiểm). Do đó hội Holter và điện tâm đồ không xâm lấn thế giới cho rằng cần thiết nghiên cứu thêm nhiễu loạn tần số tim để đánh giá vai trò của nó[34].