Nguy cơ tái phát đột quỵ thiếu máu não cấp theo phân tầng yếu tố liên quan - Đinh Hữu Hùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐINH HỮU HÙNG NGUY CƠ TÁI PHÁT SAU ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP THEO PHÂN TẦNG MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CHUYÊN NGÀNH: THẦN KINH MÃ SỐ: 62.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VŨ ANH NHỊ PGS TS ĐỖ VĂN DŨNG TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu, kết quả ghi trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Đinh Hữu Hùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình và biểu đồ Trang MỞ ĐẦU. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tóm lược giải phẫu tưới máu não. Định nghĩa và phân loại đột quỵ.

Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Một số vấn đề về đột quỵ tái phát. Các nghiên cứu điển hình trên thế giới có liên quan với đột quỵ tái phát. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Cách khắc phục sai số. Đạo đức trong nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian. Kết quả phân tích đơn biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ.

Kết quả phân tích đa biến về sự ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát đột quỵ. Tỉ suất tái phát tích lũy theo phân tầng từng yếu tố liên quan độc lập qua phân tích hồi quy Cox đa biến. Tỉ suất tái phát tích lũy sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Ảnh hưởng của một số yếu tố lên nguy cơ tái phát sau đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp.

Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài. 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 PHỤ LỤC 2 PHỤ LỤC 3 PHỤ LỤC 4 PHỤ LỤC 5 PHỤ LỤC 6 PHỤ LỤC 7 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân Cs Cộng sự ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu cơ tim NMN Nhồi máu não THA Tăng huyết áp TMNCB Thiếu máu não cục bộ XVĐM Xơ vữa động mạch YTNC Yếu tố nguy cơ 2. TIẾNG ANH ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical features, Duration of symptoms, Diabetes - Tuổi, Huyết áp, Đặc điểm lâm sàng, Thời khoảng kéo dài triệu chứng, Đái tháo đường.

AHA American Heart Association - Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể CAS Carotid Angioplasty And Stent Placement - Thủ thuật tạo hình động mạch cảnh và đặt stent CEA Carotid Endarterectomy-Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh CT Computed Tomography - Chụp cắt lớp vi tính ECG Electrocardiography - Điện tâm đồ ESRS Essen Stroke Risk Score - Thang điểm nguy cơ đột quỵ Essen HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng cao HR Hazard Ratio - Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Hs-CRP High sensitivity C Reactive Protein - Protein phản ứng C siêu nhạy ICD International Classification Diseases - Phân loại bệnh quốc tế IL Interleukin INR International Normalized Ratio - Tỉ số chuẩn hóa quốc tế JNC VII The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, 0B Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure - Báo cáo lần thứ VII của Ủy ban Liên quốc gia về Dự phòng, Phát hiện, Đánh giá và Điều trị tăng huyết áp LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol - Cholesterol tỉ trọng thấp MRI Magnetic Resonance Imaging - Chụp cộng hưởng từ NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial - Thử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ nội mạc đối với hẹp động mạch cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ. NCEP-ATP National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III III - Chương trình Điều trị và Giáo dục quốc gia (Mỹ) về Cholesterol cho người lớn lần thứ III NICE National Institute for Health and Care Excellence - Viện quốc gia về Sức khỏe và Chăm sóc OR Odds Ratio - Tỉ suất chênh PROGRESS Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study - Nghiên cứu về Perindopril trong dự phòng đột quỵ tái phát RR Relative Risk - Nguy cơ tương đối SPARCL Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Level - Dự phòng đột quỵ bằng cách làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol máu TIA Transient Ischemic Attack - Cơn thiếu máu não thoáng qua TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment - Thử nghiệm dùng Org trong điều trị đột quỵ cấp. DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy Exposure Phơi nhiễm Hazard ratio (HR) Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) Incidence Tỉ lệ mới mắc Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết Lost to follow up Mất theo dõi Meta-analysis Phân tích tổng hợp Mean Trung bình Median Trung vị Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Odds Ratio (OR) Tỉ suất chênh Prevalence Tỉ lệ hiện mắc Proportion Tỉ lệ Rate Tỉ suất Ratio Tỉ số Recurrence risk Nguy cơ tái phát Recurrent stroke Đột quỵ tái phát Relative risk (RR) Nguy cơ tương đối Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ Stroke recurrence Tái phát đột quỵ Survival analysis Phân tích sống còn DANH MỤC CÁC BẢNG Thứ tự Tên bảng Trang 1.1 Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo 6 TOAST 1.2 Phân nhóm nguy cơ đối với các nguồn gây lấp mạch từ tim 9 3.1 Phân bố trình độ học vấn theo nhóm tuổi, giới tính và dân tộc 55 3.2 Đặc điểm của một số yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng 57 3.3 Tỉ lệ các yếu tố liên quan với tiền sử 58 3.4 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ mạch máu quan trọng khác 59 3.5 Tỉ lệ một số yếu tố khác liên quan đến xét nghiệm sinh hóa máu 60 3.6 Phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo 60 phân loại TOAST 3.7 Một số đặc điểm chung liên quan đến quá trình theo dõi 61 3.8 Một số đặc điểm liên quan đến điều trị sau khi bệnh nhân ra viện 62 3.9 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian 64 3.10 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố dân số học 65 đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.11 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan 66 đến tình trạng bệnh trên lâm sàng đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.12 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan 67 đến tiền sử đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.13 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố nguy cơ 68 mạch máu quan trọng khác đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.14 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan với 69 xét nghiệm sinh hóa máu đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.15 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của phân nhóm nguyên 70 nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ theo phân loại TOAST đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.16 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của các yếu tố liên quan 70 đến điều trị sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.17 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của liệu pháp chống kết tập 71 tiểu cầu và statins sau khi ra viện đối với nguy cơ tái phát đột quỵ theo phân nhóm nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não cục bộ 3.18 Kết quả phân tích hồi quy Cox đơn biến của một số biến số gộp đối 72 với nguy cơ tái phát đột quỵ 3.19 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan 73 với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 1) 3.20 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan 74 với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 2) 3.21 Kết quả phân tích hồi quy Cox đa biến của một số yếu tố liên quan 75 với nguy cơ tái phát đột quy qua phân tích đơn biến (mô hình 3) 3.22 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo trình độ học vấn 76 3.23 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo tiền sử đột quỵ/TIA 77 3.24 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo số lần đột quỵ/TIA trong tiền sử 78 3.25 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo yếu tố rung nhĩ 79 3.26 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo mức độ hẹp động mạch cảnh 80 3.27 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo nồng độ HDL - C 81 3.28 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo phân nhóm nguyên nhân 82 3.29 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp chống kết tập tiểu cầu 83 3.30 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo liệu pháp statins 84 4.1 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 1 năm 88 4.2 Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy tại thời điểm 90 ngày trong hai 90 nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau 4.3 Mối liên quan giữa huyết áp tâm thu và nguy cơ tái phát (theo kiểu 106 đường cong J) DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Thứ tự Tên hình hoặc biểu đồ Trang 1.1 Vòng nối Willis và các động mạch liên quan 5 2.1 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu 48 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 53 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54 3.3 Phân bố bệnh nhân theo dân tộc 54 3.4 Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 55 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng hôn nhân 56 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú 56 3.