Nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong can thiệp động mạch vành qua da - Luận án tiến sĩ của Huỳnh Trung Cang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********* HUỲNH TRUNG CANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. Võ Thành Nhân THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Nếu sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Huỳnh Trung Cang. MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.

4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .1 Bệnh động mạch vành .2 Các phương pháp đánh giá mức độ nặng hẹp ĐMV .3 Cơ sở khoa học cho nghiên cứu chức năng ĐMV trong PCI .4 Khái niệm về huyết động học ĐMV .5 Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV .6 Ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim của FFR và các công trình nghiên cứu .7 Ứng dụng của FFR .33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Đối tượng nghiên cứu .2 Phương pháp nghiên cứu .3 Định nghĩa các tiêu chí đánh giá .4 Xử lý số liệu .48 Chương 3: KẾT QUẢ .1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .2 Đặc điểm bệnh động mạch vành .3 Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành .4 Tương quan giữa các thông số hẹp động mạch vành đo bằng QCA và FFR .5 Đặc điểm của 2 nhóm bệnh nhân và kết quả theo dõi 1 năm .71 Chương 4: BÀN LUẬN .1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành đánh giá bằng QCA và FFR .3 Tương quan giữa FFR và các thông số hẹp ĐMV.4 Kết quả theo dõi 1 năm.119 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI .120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bảng thu thập số liệu - Danh sách bệnh nhân. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CAG : Coronary AngioGraphy (chụp động mạch vành cản quang) CCS : Canadian Cardiovascular Society (hội Tim mạch Canada) CFR : Coronary Flow Reserve (Dự trữ lưu lượng động mạch vành) CK-MB : Creatine Kinase-Myocardial Band COURAGE : Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation ĐMV : Động Mạch Vành FAME : Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation FFR : Fractional Flow Reserve (Phân suất dự trữ lưu lượng) IC : IntraCoronary (Trong động mạch vành) IV : IntraVenous (Trong tĩnh mạch) IVUS : IntraVascular UltraSound (Siêu âm nội mạch) LAD : Left Anterior Descending (Động mạch vành xuống trái trước) LCx : Left Circumflex (Động mạch vành mũ) LL : Lesion Length (Độ dài đoạn hẹp động mạch vành) LMCA : Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái) MACE : Major Adverse Cardiac Events (Những biến cố tim mạch nặng) MI : Myocardial Infarction (Nhồi máu cơ tim) MLD : Minimal Luminal Diameter (Đường kính lòng mạch hẹp nhất) QCA : Quantitative Coronary Angiography (Phân tích động mạch vành định lượng) PDS : Percentage Diameter Stenosis (Phần trăm hẹp đường kính). DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 3.1 Phân bố yếu tố nguy cơ tim mạch.2 Phân bố triệu chứng trước đo FFR.3 Phân bố thuốc điều trị chung cho 2 nhóm bệnh nhân sau thủ thuật 52 Bảng 3.4 Phân bố lượng bệnh động mạch vành .5 Vị trí ĐMV được đo FFR .6 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt của hẹp ĐMV chung.7 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt của từng ĐMV bị hẹp .8 Phân loại mức độ hẹp ĐMV bằng QCA và ước lượng bằng mắt .9 Phân bố vị trí tiếp cận động mạch ngoại biên để đo FFR .10 Liều Adenosine tiêm động mạch vành cho từng ĐMV .11 Phân loại ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng bằng FFR .12 Kết quả đo FFR của từng động mạch vành .13 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt .14 So sánh FFR giữa các mức độ hẹp ĐMV bằng QCA .15 So sánh tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng .16 Phân bố số lượng ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng .17 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR của từng ĐMV.18 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR của từng ĐMV .19 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất và FFR của từng ĐMV .20 Phân bố hệ số tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR của từng ĐMV .21 Phân bố hệ số tương quan giữa chiều dài đoạn hẹp ĐMV và FFR của từng ĐMV .22 Thuốc điều trị giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 .23 So sánh các yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 .24 So sánh tiền sử và cận lâm sàng giữa nhóm 2 bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 .25 So sánh các thông số QCA, ước lượng bằng mắt giữa 2 nhóm FFR.26 Phân bố biến cố tim mạch nặng chung .27 So sánh biến cố tim mạch giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 .28 So sánh triệu chứng đau thắt ngực giữa 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 .29 Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng chung.30 Phân bố tỷ lệ sống của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80.1 So sánh tuổi bệnh nhân giữa các nghiên cứu .2 So sánh giới tính của bệnh nhân giữa các nghiên cứu.3 So sánh các yếu tố nguy cơ giữa các nghiên cứu .4 So sánh tỷ lệ từng loại ĐMV bị bệnh giữa các nghiên cứu .5 So sánh số lượng bệnh ĐMV đánh giá bằng QCA giữa các nghiên cứu.6 Tỷ lệ ĐMV hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng giữa các nghiên cứu.7 Phân bố hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR giữa các nghiên cứu.8 Phân bố hẹp ĐMV do bằng QCA và FFR giữa các nghiên cứu .9 Phân bố số bệnh ĐMV theo QCA và FFR giữa các nghiên cứu.10 Phân bố bệnh ĐMV chức năng giữa các nghiên cứu .11 Phân bố hệ số tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR giữa các nghiên cứu .12 Phân bố hệ số tương quan của MLD và FFR giữa các nghiên cứu .13 Phân bố hệ số tương quan của LL và FFR giữa các nghiên cứu.14 Phân bố hệ số tương quan giữa RVD và FFR giữa các nghiên cứu.15 So sánh biến cố tim mạch năng chung giữa các nghiên cứu.16 So sánh biến cố tim mạch theo nhóm bệnh nhân giữa các nghiên cứu.17 So sánh thời gian sống còn giữa 2 nhóm bệnh nhân giữa các nghiên cứu.18 So sánh sống còn không biến cố tim mạch nặng của nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 giữa các nghiên cứu. DANH MỤC CÁC BIỀU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1 Tương quan giữa tử vong tim mạch và mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim .2 Sự liên quan giữa dự trữ lưu lượng ĐMV và phần trăm hẹp đường kính ĐMV .1 Phân bố theo số lượng yếu tố nguy cơ .2 Phân bố số lượng thuốc điều trị .3 So sánh phần tăm hẹp đo bằng QCA giữa các ĐMV .4 So sánh phần trăm hẹp ước lượng bằng mắt giữa các ĐMV .5 So sánh FFR trung bình giữa các ĐMV.6 Phân bố số lượng ĐMV đo bằng QCA và FFR.7 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 3 nhánh ĐMV bằng QCA .8 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 2 nhánh ĐMV bằng QCA .9 Phân bố bệnh ĐMV chức năng ở nhóm bệnh nhân bệnh 1 nhánh ĐMV bằng QCA .10 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR .11 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR .12 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV hẹp nhất và FFR.13 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR .14 Biểu đồ tương quan giữa độ dài đoạn hẹp ĐMV và FFR .15 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR .16 Tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng của mẫu nghiên cứu .17 Đường cong sống còn của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80.18 Đường cong sống còn không biến cố tim mạch nặng của 2 nhóm bệnh nhân PCI có FFR ≤ 0,80 và nhóm bệnh nhân nội khoa có FFR > 0,80 .1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu .1 Sơ đồ phạm vi tưới máu cơ tim ảnh hưởng lên FFR.

DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Hình minh họa sự thay đổi đường kính lòng ĐMV qua nhiều bình diện khác nhau .2 Hình minh họa vẽ đường trung tâm ĐMV tự động bằng QCA .3 Phần mềm QCA xây dựng lại đoạn ĐMV tham chiếu .4 Lưu lượng ĐMV thay đổi trong chu kỳ tim .5 Chênh áp qua chỗ hẹp theo phương trình Bernoulli .6 Minh họa ĐMV bình thường và ĐMV bị hẹp .7 Tương quan giữa FFR và các phương pháp đánh giá chức năng không xâm lấn .8 Sự ảnh hưởng của vùng cơ tim còn sống với FFR .1 Hình mô phỏng ĐMV và mạch máu cơ tim minh họa cho FFR .2 Hình giao diện của máy đo FFR và các thông số .1 Minh họa sự không đồng nhất giữa bệnh ĐMV về hình thái và chức năng. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) được thực hiện đầu tiên bởi Andreas Gruentzig vào năm 1977 [3]. Đến nay phương pháp điều trị này đã được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Hơn 2 triệu thủ thuật được thực hiện trên thế giới mỗi năm.

Riêng tại Hoa Kỳ, hơn 1 triệu trường hợp can thiệp mỗi năm [125]. Bên cạnh lợi ích đã được chứng minh của PCI trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp, lợi ích của PCI trên bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định chưa rõ ràng theo một số công trình nghiên cứu [18],[46].