Nghiên cứu huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ - Luận văn chuyên khoa cấp II (2021)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********** LÊ HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI BUỒNG TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CÓ RUNG NHĨ LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ********** LÊ HOÀI NAM NGHIÊN CỨU HUYẾT KHỐI BUỒNG TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN CÓ RUNG NHĨ CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: CK 62 72 20 25 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. ĐẶNG VẠN PHƢỚC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được người khác công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây. Tác giả luận văn Lê Hoài Nam. MỤC LỤC Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục sơ đồ Danh mục các biểu đồ MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 Dịch tễ học của rung nhĩ và suy tim 4 1.2 Sinh lý bệnh của rung nhĩ và suy tim 6 1.3 Hình thái và sinh lý tim thúc đẩy sự hình thành huyết khối buồng tim 11 1.4 Điều trị rung nhĩ trong suy tim 14 1.5 Các nghiên cứu về điều trị kháng đông trong rung nhĩ 23 1.6 Ý nghĩa tiên lượng của rung nhĩ trong suy tim mạn qua các nghiên cứu 29 1.7 Các nghiên cứu về huyết khối buồng tim 31 CHƢƠNG 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.3 Phương pháp tiến hành 37 2.5 Định nghĩa biến số 42 2.6 Xử lý thống kê 43 2.1 Các đặc điểm của dân số nghiên cứu 45 3.2 Tần suất huyết khối buồng tim 49 3.3 Huyết khối buồng tim và các yếu tố liên quan 51 3.4 Đặc điểm huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ 68 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 72 4.2 Tần suất HKTT – mối liên quan giữa các yếu tố với sự hiện diện của 81 HKTT 4.3 Tần suất HKNT, HKTNT, HKNT/TNT – mối liên quan giữa các yếu tố 92 với sự hiện diện của HK NT/TNT 4.4 Đặc điểm huyết khối buồng tim ở bệnh nhân suy tim mạn có rung nhĩ 102 KẾT LUẬN 110 Tần suất huyết khối buồng tim 110 Đặc điểm huyết khối buồng tim ở BN STM có RN 110 Huyết khối buồng tim và các yếu tố liên quan 111 KIẾN NGHỊ 112 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Việt BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BCTCS Bệnh cơ tim chu sinh BCTGN Bệnh cơ tim giãn nở BCTTMCB Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ BMV Bệnh mạch vành BVT Bệnh van tim CATP Cản âm tự phát CTMVQD Can thiệp mạch vành qua da CTTMN Cơn thoáng thiếu máu não CS Cộng sự DTVHL Diện tích lỗ van hai lá ĐKNT Đường kính nhĩ trái ĐKTTTT Đường kính thất trái tâm trương ĐTĐ2 Đái tháo đường type 2 ĐTT Độ thanh thải HK Huyết khối HKNP Huyết khối nhĩ phải HKNT Huyết khối nhĩ trái. HKTNT Huyết khối tiểu nhĩ trái HKTP Huyết khối thất phải HKTT Huyết khối thất trái HT Huyết thanh KTC Khoảng tin cậy KTNT Kích thước nhĩ trái NC Nghiên cứu NMCT Nhồi máu cơ tim NP Nhĩ phải NT Nhĩ trái PH Phối hợp PSTM Phân suất tống máu PSTMTT Phân suất tống máu thất trái RLVĐ Rối loạn vận động RN Rung nhĩ SAT Siêu âm tim SATQTN Siêu âm tim qua thành ngực SATQTQ Siêu âm tim qua thực quản ST Suy tim STM Suy tim mạn TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TMCB Thiếu máu cục bộ. TNT Tiểu nhĩ trái YNTK Ý nghĩa thống kê Chữ viết tắt Nội dung Tiếng Anh ACC Hội Trường Môn Tim Hoa Kỳ (American College of Cardiology) ACUTE Thử nghiệm Đa trung tâm Đánh giá Chuyển nhịp Dùng SATQTQ (Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Multicenter Trial) AHA Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (American Heart Association) ASA Aspirin ARR Giảm nguy cơ tuyệt đối (Absolute risk reduction) CMR Cộng hưởng từ tim (Cardiac magnetic resonance) CRT Điều trị tái đồng bộ tim (Cardiac resynchronization therapy) DE-CMR Cộng hưởng từ tim tăng tín hiệu muộn (Delayed enhancement CMR) EF Phân suất tống máu (Ejection fraction) ESC Hội tim Châu Âu (European Society of Cardiology) HR Tỉ số nguy cơ (Hazard ratio) INR Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio) NYHA Hội Tim New York (New York Heart Association) LVEF Phân suất tống máu thất trái (Left ventricular ejection fraction) OR Tỉ số số chênh (Odds ratio) RR Tỉ số nguy cơ tương đối (Relative risk).

DANH MỤC CÁC BẢNG Nội dung Trang Bảng 1.1 Nguy cơ đột quỵ hàng năm và các khuyến cáo dùng kháng đông 20 trong rung nhĩ Bảng 1.2 Thang điểm CHADS2 21 Bảng 1.3 Khuyến cáo điều trị dựa trên thang điểm CHADS2 21 Bảng 1.4 Nguy cơ đột qụy hàng năm dựa trên thang điểm CHADS2 21 Bảng 1.5 Thang điểm CHA2DS2-VASc 22 Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ trong các nghiên cứu thuốc 25 kháng đông đường uống mới Bảng 3.7 Thời gian phát hiện suy tim 45 Bảng 3.8 Các nguyên nhân gây suy tim theo giới 46 Bảng 3.9 Các yếu tố nguy cơ và bệnh căn bản đi kèm khác 47 Bảng 3.10 Phân phối theo phân độ NYHA 48 Bảng 3.11 Các thông số trên siêu tim qua thành ngực 48 Bảng 3.12 Tần suất HKTT ở bệnh nhân STM-RN 49 Bảng 3.13 Tần suất HKNT ở bệnh nhân STM-RN 49 Bảng 3.14 Tần suất HKTNT ở bệnh nhân STM-RN 49 Bảng 3.15 Tần suất HKNT/TNT ở bệnh nhân STM-RN 50 Bảng 3.16 Tần suất huyết khối buồng tim ở bệnh nhân STM-RN 50 Bảng 3.17 Các thông số trên siêu âm tim ở BN có và không có HKTT 51 Bảng 3.18 Phân tích hồi quy logistic giữa giới tính với HKTT 52 .19 Tần suất và mối liên quan giữa HKTT với nguyên nhân gây suy 52 tim Bảng 3.20 Phân tích hồi quy logistic giữa nguyên nhân STM với HKTT, 53 so sánh BMV và BCTGN với nguyên nhân phối hợp Bảng 3.21 Phân tích hồi quy logistic giữa phân độ NYHA với HKTT 54 Bảng 3.22 Phân tích hồi quy logistic giữa PSTM với HKTT, so sánh 55 PSTM < 30% và 30-39% với PSTM 40-49% Bảng 3.23 Phân tích hồi quy logistic giữa ĐKTTTT với HKTT 56 Bảng 3.24 Phân tích hồi quy logistic giữa RLVĐ thất với HKTT 57 Bảng 3.25 Phân tích hồi quy logistic giữa phình vách mỏm với HKTT ở 58 BN STM có RN do mọi nguyên nhân Bảng 3.26 Phân tích hồi quy logistic giữa phình vách mỏm với HKTT ở 58 BN STM có RN do BMV (75 BN) Bảng 3.27 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến 59 sự hiện diện của HKTT: ĐKTTTT, PSTM, RLVĐ vùng, phình vách mỏm.28 Các thông số kích thước nhĩ trái trên siêu âm tim ở BN có và 60 không có HKNT/TNT Bảng 3.29 Phân tích hồi quy logistic giữa nguyên nhân STM với 61 HKNT/TNT Bảng 3.30 Phân tích hồi quy logistic giữa phân độ NYHA với 62 HKNT/TNT Bảng 3.31 Phân tích hồi quy logistic giữa PSTM với HKNT/TNT, so sánh 63 PSTM < 30% và 30-39% với PSTM 40-49% Bảng 3.32 Phân tích hồi quy logistic giữa KTNT với HK NT/TNT 64 .33 Phân tích hồi quy logistic giữa diện tích lỗ van hai lá với HK 65 NT/TNT Bảng 3.34 Phân tích hồi quy logistic CATP trong NT/TNT với HK 66 NT/TNT Bảng 3.35 Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng đến 67 sự hiện diện của HK NT/TNT: KTNT, DTVHL, CATP trong NT/TNT Bảng 3.36 Kích thước huyết khối HKTT 69 Bảng 3.37 Tính di động 69 Bảng 3.38 Vị trí HKNT/TNT 69 Bảng 3.39 Hình dạng huyết khối – Tính di động HKNT/TNT 70 Bảng 3.40 Kích thước huyết khối HKNT/TNT 70 Bảng 4.41 Nguyên nhân của STM trong các NC (1) 77 Bảng 4.42 Nguyên nhân của STM trong các NC (2) 78 Bảng 4.43 Phân độ STM theo NYHA trong các NC 78 Bảng 4.44 Các yếu tố nguy cơ và bệnh căn bản đi kèm khác 79 Bảng 4.45 Các thông số trên siêu âm tim 81 Bảng 4.46 Tổng kết các báo cáo chi tiết về tần suất và vị trí của HK ở BN 94 RN không do thấp.47 Tổng kết các báo cáo chi tiết về tần suất và vị trí của HK ở BN 94 RN do thấp Bảng 4.48 So sánh kết quả với nghiên cứu của Kaymaz 108. DANH MỤC CÁC HÌNH Nội dung Trang Hình 2.1 Huyết khối tâm thất 39 Hình 2.2 Huyết khối hai thất 39 Hình 2.3 Huyết khối nhĩ trái 40 Hình 2.4 Huyết khối tiểu nhĩ trái 40 Hình 2.5 Chẩn đoán suy tim theo Hội Tim Mạch Châu Âu 2012 41. DANH MỤC SƠ ĐỒ Nội dung Trang Sơ đồ 1.1 Các cơ chế sinh lý bệnh của suy tim và mối quan hệ của chúng 7 với rung nhĩ Sơ đồ 1.2 Angiotensin II trong cơ chế bệnh sinh của rung nhĩ 11. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Nội dung Trang Biểu đồ 1.1 Tần suất của RN mạn ở những đối tượng bệnh nhân RN khác 6 nhau theo y văn Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới trong nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.3 Các nguyên nhân gây suy tim 46 Biểu đồ 3.4 Số lượng BN STM theo từng nhóm nguyên nhân 47 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ BN bị HKTT theo giới 51 Biểu đồ 3.6 Tần suất HKTT với phân độ NYHA 53 Biểu đồ 3.7 Tần suất HKTT với phân suất tống máu thất trái 54 Biểu đồ 3.8 Tần suất HKTT với đường kính tâm trương thất trái 56 Biểu đồ 3.9 Tần suất HKTT với rối loạn vận động vùng 57 Biểu đồ 3.10 Số lượng BN bị HKNT/TNT theo nguyên nhân gây suy tim 61 Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ BN bị HKNT/TNT theo nguyên nhân gây suy tim 61 Biểu đồ 3.12 Tần suất HKNT/TNT theo phân độ NYHA 62 Biểu đồ 3.13 Tần suất BN bị HKNT/TNT theo PSTM 63 Biểu đồ 3.14 Tần suất BN bị HKNT/TNT theo KTNT 64 Biểu đồ 3.15 Tần suất CATP trong NT/TNT ở BN có HKNT/TNT 66 Biểu đồ 3.16 Vị trí HKTT 68 Biểu đồ 3.17 Hình dạng HKTT 68.

MỞ ĐẦU Rung nhĩ (RN) và suy tim mạn (STM) là hai bệnh lý tim thường gặp, ảnh hưởng lên 1-2% dân số với tần suất có xu hướng tăng theo tuổi [119], [125], [131], thậm chí chúng còn được gọi là ―hai bệnh dịch mới của bệnh lý tim mạch‖ [42].