Khảo sát tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể - Luận văn BS Phạm Chí Thành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM CHÍ THÀNH KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐƢỢC OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ. THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM CHÍ THÀNH KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỔN THƢƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐƢỢC OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ CHUYÊN NGHÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU MÃ SỐ: NT 62 72 31 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tổng quan về oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể. Định nghĩa tổn thương thận cấp.

Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân được oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân được oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể. Điều trị thay thế thận ở bệnh nhân oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể .27 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Biến số nghiên cứu. Xử lý số liệu .41 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung. Tỷ lệ tổn thương thận cấp. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp. Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong .63 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.

Tỷ lệ tổn thương thận cấp. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp. Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong .83 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: CÁC THANG ĐIỂM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả PHẠM CHÍ THÀNH. DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ BN Bệnh nhân BV Bệnh Viện CS Cộng sự ĐLC Độ lệch chuẩn GĐ Giai đoạn GTTĐÂ Giá trị tiên đoán âm GTTĐD Giá trị tiên đoán dương HSCC Hồi sức – Cấp cứu HSTC Hồi sức tích cực KT Kết thúc KTC Khoảng tin cậy KTPV Khoảng tứ phân vị PTT Phẫu thuật tim QT Quá trình STC Suy thận cấp TTTC Tổn thương thận cấp TV Trung vị. DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT ADQI Acute Dialysis Quality Nhóm nghiên cứu ADQI Initiative AKIN Acute Kidney Injury Network Hiệp hội AKIN ANP Atrial Natriuresis Peptide Peptide lợi niệu nhĩ ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy ngập hô hấp Syndrome cấp tính AUC Area Under the Curve Diện tích dưới đường cong bsCr Baseline serum Creatinine Creatinine huyết thanh nền CRRT Continous Renal Replacement Điều trị thay thế thận liên tục Therapy CRS CardioRenal Syndrome Hội chứng tim – thận ECLS Extracorporeal Life Support Hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể ECMO Extracorporeal Membrane Oxy hóa máu qua màng ngoài Oxygenation cơ thể ELSO Extracorporeal Life Support Tổ chức hỗ trợ sự sống bằng Organization tuần hoàn ngoài cơ thể GFR Gomerular Filtration Rate Độ lọc cầu thận ICU Intensive Care Unit Khoa Hồi sức tích cực KDIGO Kidney Disease Improving Hiệp hội KDIGO Global Outcomes MDRD Modification of Diet in Renal Công thức dự đoán độ lọc cầu Disease thận theo MDRD PBF Perfusion Blood Flow Lưu lượng tưới máu PRA Plasma Renin Activity Hoạt tính Renin huyết tương.

RAAS Renin Angiotensin Aldosterone Hệ Renin Angiotensin System Aldosterone RDW Red cell Distribution Width Độ phân bố hồng cầu RRT Renal Replacement Therapy Điều trị thay thế thận sCr Serum Creatinine Creatinine huyết thanh V – A ECMO Venous – Arterial Oxy hóa máu qua màng ngoài Extracoporeal Membrane cơ thể phương thức tĩnh mạch – Oxygenation động mạch V – V ECMO Venous – Venous Oxy hóa máu qua màng ngoài Extracoporeal Membrane cơ thể phương thức tĩnh mạch – Oxygenation tĩnh mạch. DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo RIFLE. Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN.

Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO. Các nghiên cứu tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO. Tác dụng có lợi và có hại của ECMO trong hỗ trợ hô hấp. Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO.

Các phương pháp RRT ở bệnh nhân ECMO. Biến số định lượng. Biến số định tính. Tiền căn bệnh lý nền.

Mức độ nặng của bệnh ngày thực hiện ECMO. Thời gian điều trị. Giá trị sCr trước khi thực hiện ECMO. Tỷ lệ tổn thương thận cấp trước khi thực hiện ECMO.

Nước tiểu và sCr 24 giờ sau thực hiện ECMO. Tỷ lệ tổn thương thận cấp 24 giờ sau thực hiện ECMO. Lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình ECMO. Tỷ lệ tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO.

Đặc điểm bệnh nhân tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO. Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tổn thương thận cấp. Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tổn thương thận cấp. Chỉ định RRT ở bệnh nhân được ECMO.

Đặc điểm bệnh nhân RRT trong quá trình ECMO. Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục là RRT. Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục RRT. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận cấp theo KDIGO.

Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận cấp và RRT. So sánh hai phương pháp đánh giá mức độ tổn thương thận cấp. Điểm cắt tối ưu tiên lượng tử vong nội viện của phân loại 3 nhóm. Đặc điểm bệnh nhân sống và tử vong.

Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tử vong nội viện. Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO. Các nghiên cứu về RRT ở bệnh nhân ECMO. DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Phân bố tuổi. Phương thức ECMO. Kết cục tử vong. Lượng nước tiểu và sCr 24 giờ sau khi thực hiện ECMO.

Lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình ECMO. Tương quan giữa tốc độ bơm và bilirubin toàn phần. Đường cong ROC tiên lượng tử vong. Đường Kaplan – Meier giữa bệnh nhân RRT và không RRT.

Nghiên cứu so sánh tỷ lệ TTTC giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán. Tỷ lệ TTTC, giai đoạn TTTC và RRT tại các thời điểm. Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo thời gian. Giá trị aOR trong mô hình tiên lượng tử vong nội viện.

Kết quả nghiên cứu. DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sơ đồ cấu tạo của vòng tuần hoàn ECLS. Hệ thống V-V ECMO (trái) và V-A ECMO (phải).

Phương thức V-VA ECMO. Liên quan giữa ECMO và tổn thương thận cấp. Yếu tố huyết động liên quan đến tổn thương thận cấp trong ECMO. Yếu tố viêm liên quan đến tổn thương thận cấp trong ECMO.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những ưu tiên hàng đầu trong điều trị bệnh nhân hồi sức là đảm bảo chức năng tim - phổi hoạt động tốt, tránh giảm cung cấp oxy cho mô và tối ưu hóa cơ hội sống cho bệnh nhân. Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenation) là một hệ thống tim phổi nhân tạo ngoài cơ thể, có khả năng hỗ trợ tạm thời tuần hoàn và hô hấp cho bệnh nhân. Trong những năm gần đây, kỹ thuật ECMO ngày càng được sử dụng phổ biến. Theo số liệu của Tổ Chức Hỗ Trợ Sự Sống Bằng Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể (ELSO – Extracorporeal Life Support Organization) năm 2008 có 2.803 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật ECMO, nhưng năm 2018 lên đến 14.205 bệnh nhân, số lượng tăng gấp 5 lần trong vòng 10 năm [47].

ECMO được thực hiện chủ yếu trên đối tượng bệnh nhân sốc tim và suy hô hấp nặng, khi mà các phương pháp điều trị truyền thống không đủ khả năng duy trì tưới máu mô và oxy cho bệnh nhân. Vì vậy rối loạn chức năng đa cơ quan ở những bệnh nhân này là điều khó có thể tránh khỏi. Trong đó, thận là cơ quan bị tổn thương thường gặp. Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân người lớn được ECMO dao động từ 41,6% đến 85% [27], [63].

Nhiều nguyên nhân gây tổn thương thận cấp trên bệnh nhân được ECMO, trước ECMO có thể do cung lượng tim thấp hoặc giảm oxy máu nặng, sau khi thực hiện ECMO tuy tưới máu mô, oxy hóa máu được cải thiện, nhưng trong quá trình điều trị ECMO sẽ kích hoạt phản ứng viêm hệ thống, hoạt hóa tình trạng tăng đông, gây tổn thương do tái tưới máu, rối loạn điều hòa hormone, những yếu tố này sẽ góp phần thúc đẩy tổn thương thận cấp [65]. Các yếu tố kể trên được kết luận chủ yếu dựa vào các nghiên cứu thực nghiệm, cơ chế chính dẫn đến tổn thương thương thận cấp trên lâm sàng vẫn còn chưa rõ. Nhưng cho dù cơ chế gì thì nhiều nghiên cứu cho thấy, tổn thương thận cấp có liên quan đến tử vong trong ECMO [15],[38],[41],[57],[66]. Tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận trong quá trình ECMO là một yếu.

2 tố nguy cơ độc lập liên quan đến thất bại trong việc cai ECMO [71] và là yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong [69]. Trong nghiên cứu phân tích hồi cứu của tác giả Kielstein và cộng sự [35], nhóm bệnh nhân được ECMO có tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận tỷ lệ sống sau 3 tháng chỉ còn 17% so với bệnh nhân không cần điều trị thay thế thận là 53%. Một số nghiên cứu khác cho thấy ở bệnh nhân được ECMO, nguy cơ tử vong không tăng khi bệnh nhân được điều trị thay thế thận mà nguyên nhân tử vong là do biến chứng về huyết học, suy gan, quá tải dịch [5],[20],[54]. Vì vậy, tổn thương thận cấp có trực tiếp ảnh hưởng đến tử vong ở bệnh nhân được ECMO hay không vẫn còn tranh cãi.