Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá tái thông mạch trong điều trị tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH VŨ NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH VŨ NGHĨA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC MÃ SỐ: 62.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. Nguyễn Hoàng Định TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trịnh Vũ Nghĩa MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT. DANH MỤC CÁC BẢNG. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ. DANH MỤC CÁC HÌNH.

3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng.2 Các yếu tố nguy cơ .3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính .6 Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính .7 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính .8 Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính .9 Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính26 1.10 Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT .11 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT .12 Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT. 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Thiết kế nghiên cứu .2 Đối tượng nghiên cứu .3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .7 Quy trình nghiên cứu .8 Phương pháp phân tích dữ liệu .9 Đạo đức trong nghiên cứu. 74 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .2 Kết quả tái thông mạch .3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị .1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .2 Kết quả tái thông mạch .3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị .4 Hạn chế của nghiên cứu.

130 TÀI LIỆU THAM KHẢO. DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - ABI Ankle-Brachial Index cánh tay American Society of ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists BĐMCDMT Bệnh động mạch chi dưới mạn tính BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân Critical Limb CLI Thiếu máu chi trầm trọng Ischemia Chronic Limb CLTI Thiếu máu mạn tính đe dọa chi Threatening Ischemia CLVT Cắt lớp vi tính Computed Tomography CTA Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Angiography Digital Subtraction DSA Chụp mạch số hóa xóa nền Angiography ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường French size (1Fr = Fr Đơn vị đo kiểu Pháp (1 Fr = 1/3mm) 1/3mm) HA Huyết áp High density HDL Lipoprotein tỉ trọng cao lipoprotein Intravascular IVUS Siêu âm nội mạch máu Ultrasound Low density LDL Lipoprotein tỉ trọng thấp lipoprotein N/L Tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte NMCT Nhồi máu cơ tim Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt PAD Peripheral Arterial Bệnh động mạch ngoại biên Disease Percutaneous Transluminal PTA Tạo hình lòng mạch qua da Angioplasty RLLPM Rối loạn lipid máu Society for Vascular SVS Surgery Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu Trans-Atlantic Inter- Đồng thuận các Hiệp hội xuyên Society TASC Đại Tây Dương Consensus TBMMN Tai biến mạch máu não THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch THĐMCDM Tắc hẹp động mạch chi dưới mạn TĐT tính đa tầng TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh Very low-density VLDL Lipoprotein tỉ trọng rất thấp lipoprotein XVĐM Xơ vữa động mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay .2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford .1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) .2 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM chủ - chậu .3 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM đùi - khoeo .4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM dưới gối.5 Đánh giá kết quả tái thông mạch theo Rutherford.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể.3 Thời gian khởi phát bệnh .4 Yếu tố nguy cơ.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford .6 Phân độ tổn thương theo TASC II .7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu .8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch .9 Phương pháp vô cảm .10 Đường vào ĐM ban đầu .11 Các thủ thuật, phẫu thuật .12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM .13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương .14 Thời gian tái thông mạch trung bình .15 Thời gian nằm viện .16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay .17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu .18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thông hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương .19 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu .20 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với sự lành vết thương sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT .21 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ cắt cụt 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT .22 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với nguy cơ tử vong 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT .1 So sánh độ tuổi trung bình .2 So sánh tỷ suất sống còn với một số nghiên cứu. 113 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi .3 Phân độ ASA trước tái thông mạch .4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch .5 Thành công về mặt kỹ thuật .6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford .7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chi theo thời gian .8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi .9 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn .10 Nguyên nhân tử vong. 89 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới .2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay .1 Đối tượng nghiên cứu .3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen .4 Dao điện của Covidien .1 Bóc nội mạc tạo hình ĐM đùi chung kết hợp với can thiệp ĐM chậu – ĐM đùi.

122 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là thuật ngữ để chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt động của chi, gây ra bởi các bệnh lý tắc hẹp động mạch (ĐM) mạn tính. Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCDMT là xơ vữa động mạch (XVĐM). BN có các triệu chứng thuộc giai đoạn muộn của bệnh như loét, hoại tử chi nếu không được điều trị sẽ dẫn tới cắt cụt chi dưới và tử vong 1. Với nhịp độ phát triển kinh tế - xã hội như hiện nay, trong bối cảnh các bệnh lý tim mạch nói chung xuất hiện ngày càng nhiều, BĐMCDMT cũng ngày càng phổ biến hơn.

Vào năm 2010 ước tính có khoảng 202 triệu người trên thế giới có BĐMCDMT, tăng 25% so với năm 20002. Tới năm 2015, có khoảng 236- 262 triệu người mắc bệnh, tăng 29% so với năm 2010, và 72-91% số bệnh nhân (BN) này sống trong các nước có thu nhập thấp và trung bình 3. Số lượng BN tăng lên khiến cho ngày càng nhiều các trường hợp có triệu chứng nặng và có tổn thương ở nhiều vị trí xuất hiện. Trên thực tế điều trị chúng tôi thường xuyên gặp các trường hợp có tổn thương tắc hẹp nhiều tầng phối hợp như: chủ chậu – đùi khoeo, đùi khoeo – dưới gối….

Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho thấy số lượng BN có tổn thương ĐM chi dưới đa tầng chiếm tới 2/3 số BN có triệu chứng nặng4. Những trường hợp tắc hẹp ĐM chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) này thường tới viện vào giai đoạn muộn của bệnh nên phương pháp điều trị phức tạp và tiên lượng xấu hơn nhiều so với những trường hợp chỉ có đau cách hồi5-8. Việc tái thông mạch đối với tất cả các tổn thương đa tầng thường khó khăn và nhiều khi không thực hiện được do các tổn thương thường phức tạp, xuất hiện trên toàn bộ hệ thống động mạch chi dưới 9. Do đó việc tiên lượng kết quả tái thông mạch đối với các tổn thương đa tầng luôn rất khó khăn.

Cùng với đó, các phương pháp tái thông mạch cũng thay đổi. Trước đây các tổn thương phức tạp, đa tầng thường được tái thông 2 bằng phương pháp mổ mở thì hiện nay đã có thể xử lý được bằng các phương pháp ít xâm lấn như can thiệp nội mạch10. Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch đã bắt đầu phát triển và chứng tỏ được vai trò chủ đạo trong tái thông mạch đối với BĐMCDMT. Các nghiên cứu về BĐMCDMT xuất hiện ngày càng nhiều tuy nhiên nghiên cứu riêng biệt để đánh giá xem can thiệp nội mạch có hiệu quả thế nào đối với những trường hợp THĐMCDMTĐT còn ít và có mức độ bằng chứng chưa cao.

Xuất phát từ thực tế như trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi: Kết quả của tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong THĐMCDMTĐT như thế nào? Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG” nhằm các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trên BN THĐMCDMTĐT. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng BĐMCDMT hay còn gọi là bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân chủ yếu là xơ vữa động mạch.

Bệnh do tình trạng tắc hoặc hẹp các mạch máu nuôi gây ra tình trạng thiếu máu chi dưới biểu hiện trên lâm sàng bằng các hình thái như đau cách hồi, đau khi nghỉ hoặc mất mô ít, loét, hoại tử chi1,11,12. Tình trạng tắc hoặc hẹp các ĐM có thể xảy ra trên một hay nhiều tầng giải phẫu13.