Luận án ứng dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan - Bệnh viện/Đại học [Tên cụ thể]

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào gan (UTBG) là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam cũng như các nước khu vực châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan virus B hoặc C. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất, các phương pháp khác như nút mạch, hoá chất.chỉ mang tính chất phụ trợ [1],[2]. Nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp [3].

Cắt gan được coi là phẫu thuật khó vì những khó khăn trong việc xác định ranh giới giải phẫu và chảy máu trong mổ, đã có nhiều tác giả nghiên cứu (NC) về kỹ thuật kiểm soát mạch máu trong mổ cắt gan. Năm 1908, Pringle lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cặp toàn bộ cuống gan, đây là kỹ thuật đơn giản giúp giảm nguy cơ chảy máu khi cắt gan. Tuy nhiên, kỹ thuật này gây tổn thương thiếu máu toàn bộ gan và ứ máu ruột. Năm 1939, Tôn Thất Tùng đã xây dựng phương pháp cắt gan có kế hoạch gọi là “Kỹ thuật cắt gan bằng cách thắt các cuống mạch trong nhu mô gan” phương pháp này được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam và sau đó giới thiệu tới nhiều nơi trên thế giới, tuy nhiên phương pháp này có điểm hạn chế là ranh giới cắt gan theo giải phẫu chưa hoàn toàn chính xác theo vùng cấp máu của cuống mạch mà chỉ dựa vào các mốc giải phẫu cố định.

Lortat - Jacob (1952), đã trình bày phương pháp cắt gan phải có kế hoạch bằng cách thắt các cuống mạch ở rốn gan trước, phương pháp này có nhược điểm là kỹ thuật phẫu tích khó, nguy cơ tổn thương các thành phần trong cuống Glisson cao vì phải phá bỏ bao Glisson tại cuống gan. Tuy nhiên trên thực tế khi vùng cuống gan bị viêm dính như sau can thiệp mạch hoặc mổ cũ… sẽ làm hạn chế việc phẫu tích cuống Glisson. Năm 2003, Machado đưa ra kỹ thuật KSCLCG dựa vào việc mở nhu mô gan ở vùng rốn gan, kỹ thuật này dễ thực hiện và an toàn, tuy nhiên dễ gây chảy máu do phải chọc vào nhu mô gan khi phẫu tích cuống gan, chính vì vậy chỉ nên áp dụng khi không thể thực hiện được kỹ thuật của Takasaki [9]. KSCLCG giúp cắt gan theo giải phẫu một cách an toàn, hạn chế sự thiếu máu nhu mô phần gan để lại, giảm mất máu và tránh phát tán tế bào ung thư sang các PT gan lân cận khi mổ [6],[10],[11].

Tại Việt Nam, tình hình cắt gan điều trị UTBG còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm ngoại khoa có khả năng cắt gan còn ít so với nhu cầu, kỹ thuật cắt gan tại các trung tâm cũng khác nhau, tỷ lệ biến chứng cao, theo dõi đánh giá kết quả sau mổ hạn chế [12]. Kỹ thuật KSCLCG không mở bao Glisson đã được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới và đã thu được kết quả rất khả quan, tuy nhiên kỹ thuật này mới được thực hiện trong thời gian gần đây tại Việt Nam [13],[14] vì vậy đề tài này được thực hiện nhằm mục tiêu: 1. Mô tả kỹ thuật và tính khả thi của kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Đánh giá kết quả cắt gan có sử dụng kỹ thuật kiểm soát chọn lọc cuống Glisson trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan.

3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phân chia gan và giải phẫu vùng cuống gan 1. Phân chia gan Qua nhiều công trình NC có giá trị về giải phẫu gan, người ta nhận thấy có thể phân chia gan thành các phần nhỏ. Có 4 khe chính để làm mốc phân chia gan: - Khe chính hay khe dọc giữa: trong khe này có TM gan giữa.

- Khe phải: trong khe có TM gan phải. - Khe rốn: được xác định trên mặt hoành là chỗ bám của dây chằng liềm và ở mặt tạng bởi khe dây chằng tròn và khe dây chằng TM. - Khe bên trái: trong khe có TM gan trái. Có 3 cách phân chia gan chính thường được các tác giả đề cập đến là: Phân chia gan của Healey và Schroy (Anh-Mỹ) năm 1953, Couinaud (Pháp) năm 1957 và của Tôn Thất Tùng năm 1963 [15].

Năm 1986 Takasaki đưa ra cách phân chia gan dựa theo chi phối của cuống Glisson ngoài gan [6]. Hội nghị gan mật tụy quốc tế tại Brisbane năm 2000 đã đưa ra một số khuyến nghị về thuật ngữ trong phân chia gan như: PT là đơn vị giải phẫu nhỏ nhất (Tôn Thất Tùng gọi là hạ phân thùy (HPT)), sử dụng số Ả-rập (1, 2.) thay cho số La mã (I, II.), trên PT là phân khúc. Tuy nhiên, nhiều tác giả trên thế giới và tại Việt Nam vẫn sử dụng thuật ngữ PT, HPT và khái niệm vị trí theo Tôn Thất Tùng. Luận án này sử dụng thuật ngữ theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng và số Ả-rập để xác định tên HPT.

Phân chia gan của Healey và Schroy + Năm 1953, Healey và Schroy [16] qua NC 100 tiêu bản ăn mòn đường mật trong gan, chia gan thành 2 thuỳ phải và trái ngăn cách nhau bởi khe gian thuỳ. Thùy phải lại phân chia thành 2 PT: trước và sau ngăn cách bởi 4 khe PT phải. Thùy trái phân chia thành 2 PT: giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe PT trái. Phân chia gan theo Healey và Schroy Nguồn: Healey và Schroy [16] + Năm 1957, Goldsmith và Woodburne cũng tán thành với cách chia PT gan theo sự phân bố đường mật trong gan của Healey và Schroy nhưng không chia PT giữa thành 2 diện nhỏ và PT bên theo một rãnh chếch.

Phân chia gan theo Couinaud Couinaud sử dụng sự phân chia TM cửa để phân chia gan. Cách phân chia như sau: - Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa. - Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu vực phải gồm khu vực bên phải và khu vực cạnh giữa phải.

Khu vực trái gồm khu vực bên trái và khu vực cạnh giữa trái. - Thùy đuôi cổ điển được xếp thành khu vực lưng riêng biệt. - Các khu vực được chia làm 2 phần (trừ khu vực lưng và khu vực bên trái) gọi là các PT đánh số thứ tự từ I đến VIII. Phân chia gan theo Couinaud Nguồn: C.

Tôn Thất Tùng Tôn Thất Tùng (1963) [15] sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân chia gan, bao gồm: - Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn. - Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải. Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau: - Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe rốn. - “Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.

- Nửa gan phải được chia thành hai PT: PT trước và PT sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: PT giữa và PT bên, cách nhau bởi khe rốn. - Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là PT lưng. - Các PT lại chia thành các HPT đánh số từ 1 dến 8 (tương ứng với các PT của Couinaud).

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Nguồn: Tôn Thất Tùng [15] 1. Takasaki Tại cuống gan: đường mật, ĐM gan, TM cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến rốn gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này tạo thành cuống Glisson đi vào nhu mô gan. Như vậy, cách chia này chỉ khác về gọi tên các PT, còn HPT tương tự Tôn Thất Tùng. Trong phẫu thuật, việc cắt gan theo giải phẫu là cắt bỏ vùng gan cùng với cuống Glisson tương ứng.

Do vậy, khi tổn thương khu trú trong HPT hoặc PT chúng ta có thể cắt gan PT hoặc HPT theo đúng giải phẫu, lấy hết tổn thương, vẫn đảm bảo về nguyên tắc ung thư học mà không cần thiết phải cắt gan lớn gây nhiều nguy cơ tai biến và biến chứng đặc biệt là suy gan sau mổ. Ngoài ra, trong ghép gan dựa vào phân chia gan chúng ta cũng có thể chia gan để ghép hoặc lấy một phần gan từ người cho sống để ghép [18]. Phân chia gan theo Takasaki Nguồn: Takasaki [11] Bảng 1. So sánh phân chia gan theo các tác giả Couinaud Tôn Thất Tùng Takasaki PT VI PT sau PT phải PT VII Gan phải PT V Thùy phải PT trước PT giữa PT VIII PT IV PT giữa (4A &4B) Gan trái PT trái PT 3 Thùy trái PT bên PT II Thùy đuôi Gan sau HPT I PT đuôi Vùng đuôi 1.

Đặc điểm giải phẫu vùng cuống gan liên quan đến cắt gan Những thành phần chính thường được đề cập đến trong giải phẫu ngoại khoa cuống gan đó là: TM cửa, ĐM gan, đường mật và vùng rốn gan. Động mạch gan Theo Trịnh Văn Minh NC trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có ba nhóm biến thể giải phẫu của ĐM gan ngoài gan [19] (Hình 1. Trong đó thường 8 gặp là ngành phải ĐM gan cấp máu cho gan phải có nguồn gốc từ ĐM mạc treo tràng trên, còn ngành trái ĐM gan cấp máu cho gan trái có nguồn gốc từ ĐM vị trái. Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan Nguồn: Theo Trịnh Văn Minh (2007) [19] Khi thực hiện cắt gan, việc nhận biết các ĐM cấp máu cho các vùng của gan là vô cùng quan trọng.

Một dấu hiệu giá trị là các ĐM nằm bên phải ống mật thì thường cấp máu cho gan phải nhưng ĐM nằm bên trái ống mật thì có thể cấp máu cho bên đối diện. Tĩnh mạch cửa Bất thường của TM cửa trong gan hiếm khi gặp. Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của TM cửa, các nhánh TM cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ thân TM cửa. Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửa gan và có thể sẽ không nhìn thấy được.

Phẫu thuật viên (PTV) có thể nhầm lẫn giữa nhánh TM cửa sau phải với ngành phải TM cửa trong trường hợp này nếu không chú ý [20]. Móc Hjortso Nguồn: Hjortso.rauberg (2008)[20] Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng nếu không được phát hiện là ngành trái TM cửa nằm ngoài gan.