Nghiên cứu ứng dụng cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để điều trị ung thư vùng đầu tụy - Luận án tiến sĩ y học

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Định danh các nhóm hạch quanh khối tá tụy.2: Yếu tố di truyền trong thƣ thƣ tụy .3: Giai đoạn ung thƣ vùng đầu tụy theo AJCC 2009 .4: Định nghĩa nạo hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy .1: Chỉ số đánh giá dinh dƣỡng trƣớc mổ .2: Thang điểm ASA .3: Triệu chứng lâm sàng.4: Nồng độ bilirubin máu trƣớc mổ .5: Liên quan giữa mức độ bilirubin trƣớc mổ và biến chứng sau mổ 66 Bảng 3.6: Dấu ấn ung thƣ học trƣớc mổ .7: Vị trí u trên XQCLĐT .8: Dấu hiệu gián tiếp của khối u trên XQCLĐT .9: Di căn hạch trên XQCLĐT (cN).10: Kết quả sinh thiết của ERCP.11: Mô học của u vùng đầu tụy.12: Kích thƣớc u vùng đầu tụy.13: Độ biệt hoá của u vùng đầu tụy .14: Xâm lấn vi thể của u vùng đầu tụy .15: Mức độ xâm lấn (yếu tố T) .16: Mức độ di căn hạch (yếu tố N) .17: Mức độ di căn xa (yếu tố M) .18: Giai đoạn ung thƣ theo AJCC 2009 .19: Di căn hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy.20: Tỉ số di căn hạch trong ung thƣ vùng đầu tụy .21: Tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí trong ung thƣ vùng đầu tụy .22: Lƣợng máu mất trong mổ .23: Truyền máu trong mổ .24: Biến chứng sau mổ.25: Thời gian sống còn toàn bộ.26: Phân tích đơn biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ 85 Bảng 3.27: Phân tích đa biến yếu tố tiên lƣợng thời gian sống còn toàn bộ .28: Thời gian sống còn không bệnh .29: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm .30: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tái phát sớm .1: Các triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp .2: So sánh độ nhạy của XQCLĐT trong phát hiện u vùng đầu tụy .3: So sánh độ nhạy của ERCP trong phát hiện u vùng đầu tụy .4: So sánh tỉ lệ các loại ung thƣ vùng đầu tụy .5: So sánh số lƣợng hạch nạo đƣợc trong các nghiên cứu .6: So sánh tỉ lệ di căn hạch N1 .7: So sánh thời gian mổ.8: So sánh lƣợng máu mất và lƣợng máu cần truyền trong mổ .9: So sánh tỉ lệ biến chứng và tử vong .10: So sánh thời gian hồi phục sau mổ .11: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ .12: So sánh đặc điểm hai dân số tại cùng bệnh viện Chợ Rẫy .13: So sánh tỉ lệ sống còn sau mổ đối với từng loại ung thƣ. 125 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 1.1: Tỉ lệ ung thƣ vùng đầu tụy đã đƣợc phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2012 – 2016.3: Chỉ số khối cơ thể .4: Phân bố hạch di căn trong ung thƣ vùng đầu tụy .5: Thời gian sống còn toàn bộ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy và từng nhóm ung thƣ .6: Thời gian sống còn không bệnh sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy và từng nhóm ung thƣ .7: Thời gian sống còn giữa nhóm tái phát sớm và trễ sau khi CKTTNHTĐ đối với ung thƣ vùng đầu tụy , ung thƣ đầu tụy , ung thƣ bóng Vater và ung thƣ đoạn cuối OMC. 89 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.2: Các thành phần của tụy .4: Động mạch cấp máu cho khối tá tụy.5: Tĩnh mạch cấp máu cho khối tá tụy .6: Nhóm hạch vùng đầu tụy .7: Nhóm hạch dọc ĐM MTTT, nhóm hạch dọc ĐM chủ bụng .8: Các nhóm hạch chính vùng quanh tụy theo châu Âu và Mỹ .9: Dẫn lƣu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía trƣớc .10: Dẫn lƣu bạch huyết vùng đầu tụy – nhìn từ phía sau.11: Dẫn lƣu bạch huyết quanh ĐM chủ bụng .12: Thần kinh tự động chi phối vùng đầu tụy .13: Ung thƣ đầu tụy.14: Ung thƣ bóng Vater.15: Ung thƣ đoạn cuối OMC .16: Hình ảnh giãn OMC và ống tụy chính trên phim XQCLĐT .17: Di căn hạch trong ung thƣ tụy.18: Hình ảnh ung thƣ bóng Vater quan sát qua ERCP.19: Ung thƣ đầu tụy, ung thƣ bóng Vater, ung thƣ đoạn cuối OMC .20: Hình ảnh đại thể ung thƣ đầu tụy .21: Phân loại đại thể của ung thƣ bóng Vater .22: Hình ảnh đại thể ung thƣ đoạn cuối OMC .23: Hình ảnh vi thể ung thƣ tuyến tụy.24: Ung thƣ tuyến bóng Vater .25: Ung thƣ đoạn cuối OMC sau khi đƣợc nhuộm HE.26: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ tụy.27: Mức độ xâm lấn của ung thƣ đầu tụy.28: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ bóng Vater .29: Các mức độ xâm lấn của ung thƣ đoạn cuối OMC .30: Hạch vùng trong ung thƣ vùng đầu tụy .31: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ đầu tụy.32: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ bóng Vater.33: Hƣớng chính di căn hạch trong ung thƣ đoạn cuối OMC .34: Phẫu thuật thì đầu: Nối túi mật – hỗng tràng, Phẫu thuật thì hai: cắt một phần tá tràng và một phần đầu tụy, nối vị - tràng, đóng môn vị, nối tụy – ruột .35: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy hai thì đƣợc mô tả bởi Whipple năm 1936 .36: Phẫu thuật cắt toàn bộ tá tràng và đầu tụy kèm tái lập lƣu thông tiêu hóa đƣợc mô tả bởi Whipple .37: Hình trong mổ PTCKTTNHTĐ và hình minh họa sau PTCKTTNHTĐ .1: Nạo hạch nhóm 8 .2: Nạo hạch nhóm 12 .3: Nạo hạch nhóm 16a2 và 16b1 .4: Nạo hạch nhóm 14 .5: Lấy trọn khối tá tụy .6: Sơ đồ tái lập lƣu thông tiêu hóa .7: Khối tá tụy trong PTCKTTNHTĐ .8: Lấy hạch nhóm 17 từ bệnh phẩm và cho vào các lọ riêng .9: Xử lí bệnh phẩm sau mổ.10: Mô học ung thƣ vùng đầu tụy .1: Sơ đồ biểu diễn số lƣợng hạch di căn ứng với các vị trí hạch .1: Hình ảnh ung thƣ bóng Vater phát hiện qua ERCP trong khi XQCLĐT chỉ ghi nhận giãn OMC. 99 1 MỞ ĐẦU Ung thƣ vùng đầu tụy bao gồm: ung thƣ đầu tụy, ung thƣ đoạn cuối ống mật chủ và ung thƣ bóng Vater, là bệnh gây tử vong thƣờng gặp trong các loại ung thƣ tiêu hóa gan mật.

Đây là bệnh ác tính thƣờng phát hiện ở giai đoạn trễ với tiên lƣợng sống thấp. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử vong về bệnh này [51]. Cho đến thời điểm hiện tại, phẫu thuật là phƣơng pháp duy nhất chữa khỏi bệnh đối với ung thƣ vùng đầu tụy. Trong đó, phẫu thuật cắt khối tá tụy (PTCKTT) là phƣơng pháp điều trị triệt để nhất với tỉ lệ sống còn sau mổ 1, 3 và 5 năm lần lƣợt là 80%, 40% và 15%; và ngƣợc lại, nếu để theo diễn tiến tự nhiên của bệnh, tỉ lệ sống còn sau 5 năm gần nhƣ 0% [17].

Mặc dù có nhiều cải thiện về kĩ thuật cũng nhƣ phƣơng tiện phẫu thuật, thời gian sống còn trung và dài hạn của bệnh nhân ung thƣ vùng đầu tụy vẫn còn thấp so với các ung thƣ đƣờng tiêu hóa khác [47]. Do đó, vấn đề đánh giá di căn hạch và nạo hạch triệt để đã đƣợc rất nhiều tác giả xem xét nhƣ là một trong các yếu tố quan trọng nhất giúp kéo dài sống còn sau mổ trên những bệnh nhân này [32, 37, 54, 68, 80, 97, 142]. Tuy vậy, tính hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt khối tá tụy k m nạo hạch triệt để (PTCKTTNHTĐ) so với PTCKTT vẫn còn nhiều tranh cãi. Hơn nữa, do sự phức tạp về kĩ thuật, hiệu quả cũng nhƣ độ an toàn của phƣơng pháp này có khác nhau trong nhiều báo cáo đƣợc công bố ở các tạp chí ở quốc tế [50], [62], [107], [114], [133], [158].

Tại Việt Nam, có rất ít công trình nghiên cứu về lĩnh vực này, đa số các phẫu thuật viên mổ cắt khối tá tụy chỉ là cắt u kèm các cơ quan cận u nhƣ bán phần dƣới dạ dày, khung tá tràng, đầu tụy, đƣờng mật ngoài gan, đoạn đầu hỗng tràng mà không nạo hạch hoặc nếu có nạo hạch thì cũng chƣa thấy có 2 báo cáo nào mô tả nạo hạch đúng chuẩn nhƣ các báo cáo nƣớc ngoài [2], [4], [6], [8]. Cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để là phẫu thuật khó, đòi hỏi cơ sở thực hiện phải có trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên có đủ trình độ và kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy kinh điển cũng nhƣ nơi thực hiện phẫu thuật phải thƣờng xuyên có bệnh phẫu thuật. Bệnh viện Chợ Rẫy là một bệnh viện tuyến cuối của miền Nam thực hiện rất nhiều phẫu thuật lớn, khó và phức tạp. Theo thống kê không chính thức (báo cáo của phòng kế hoạch tổng hợp), tại bệnh viện Chợ Rẫy số lƣợng bệnh nhân bị ung thƣ vùng đầu tụy mỗi năm cần phẫu thuật cắt khối tá tụy khoảng 40 - 50 trƣờng hợp.

Phẫu thuật này cũng đƣợc triển khai khá lâu từ năm 1996 [2], [3]. Cho đến gần cuối kỳ nghiên cứu trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng xem đƣợc một báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy với số liệu thống kê trong vòng 5 năm từ 2012 đến 2016 có 226 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật cắt khối tá tụy do ung thƣ vùng đầu tụy (trung bình 45 ca/1 năm) [9]. Nhƣ vậy nghiên cứu này chúng tôi nghĩ có thể thực hiện đƣợc tại bệnh viện Chợ Rẫy với đầy đủ trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên, số mẫu nghiên cứu… Với tính cần mẫn, chịu khó, lòng đam mê, bản thân nghiên cứu viên cũng có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt khối tá tụy. Kết hợp với sự dìu dắt, hƣớng dẫn của thầy hƣớng dẫn, chúng tôi mong muốn thực hiện nghiên cứu này tại khoa ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy với mong muốn ứng dụng một kỹ thuật tƣơng đối mới, mặc dù đã có nhiều báo cáo trên thế giới nhƣng ở trong nƣớc chƣa có một báo cáo nào đề cập đến tính hiệu quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để.

Tuy nhiên để thực hiện thành công nghiên cứu này chúng tôi đƣa ra một số câu hỏi nghiên cứu mà chƣa có một lời giải đáp thuyết phục nào trong số ít ỏi nghiên cứu trong 3 nƣớc nhƣ vị trí và tỉ lệ di căn hạch? Phẫu thuật này có an toàn so với nạo hạch tiêu chuẩn không? Trong đó quan trọng nhất là có giúp cải thiện thời gian sống còn sau mổ hay không? Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: ―Nghiên cứu ứng dụng phương pháp cắt khối tá tụy kèm nạo hạch triệt để trong điều trị ung thư vùng đầu tụy" nhằm giải quyết các vấn đề trên. Dựa vào cơ sở các câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thƣc hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể nhƣ sau: 1.