Luận án tiến sĩ đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn iib iii t4 n0

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong số các bệnh ung thư (UT) phổ biến ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Theo Cơ quan Nghiên cứu UT Quốc tế IARC (Globocan 2012), đây là bệnh UT thường gặp thứ 6 trên thế giới, tính theo giới bệnh đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 6 ở nữ. UTDD có tính chất vùng, phân bố không đồng đều theo khu vực địa lý và thời gian. Bệnh gồm hai loại theo sự phát sinh của tế bào: UT biểu mô (UTBM) và không phải UT biểu mô.

UTBM là loại ác tính phổ biến nhất, chiếm 90% trong số các loại UTDD và được nghiên cứu nhiều nhất [1],[2],[3],[4],[5]. Phẫu thuật là phương pháp chủ yếu điều trị UTBM dạ dày. Ở giai đoạn sớm, UT còn giới hạn tại chỗ và vùng, phẫu thuật được lựa chọn là phương pháp điều trị triệt căn. Những trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản.

Các biện pháp hoá trị và xạ trị đóng vai trò bổ trợ hoặc điều trị triệu chứng. Chỉ định tuỳ thuộc vào mức độ xâm lấn u, di căn hạch, giai đoạn bệnh, xếp độ mô bệnh học … [1],[5],[6],[7],[8],[9]. Đã có nhiều thành tựu, tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng tiên lượng bệnh chưa cải thiện nhiều, kết quả sống thêm thấp. Đa số bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn, tổn thương đã xâm lấn, lan rộng, nguy cơ tái phát, di căn cao mặc dù được phẫu thuật triệt căn.

Chính vì vậy, việc nghiên cứu tìm ra phác đồ hóa chất điều trị bổ trợ có hiệu quả, kéo dài thời gian sống thêm sau phẫu thuật triệt căn đối với những bệnh nhân này được tiến hành từ lâu [1],[5],[6],[7],[10]. Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn cho UTDD xâm lấn đã có lịch sử lâu dài từ các phác đồ điều trị đơn chất 5-FU cho tới các phác đồ đa hóa trị với các tác nhân mới gần đây. Đã có những bằng chứng rõ rệt cho thấy hóa trị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 bổ trợ mang lại lợi ích sống thêm cho UTDD. Có nhiều thử nghiệm khác nhau đã được thực hiện và cho hiệu quả rõ rệt như MAGIC (2006) ở Tây Âu, ACTS-GC (2011) tại Nhật Bản và CLASSIC (2012) của Hàn Quốc.

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới chưa có sự lựa chọn chuẩn mực nào cho kết quả vượt trội. Phác đồ EOX là công thức phối hợp các thuốc mới như Oxaliplatin, Capecitabin được thử nghiệm REAL-II (2008) chứng minh có hiệu quả cao nhất khi điều trị UTDD giai đoạn muộn và thường áp dụng hóa trị sau phẫu thuật triệt căn cho bệnh nhân UTDD xâm lấn [11],[12],[15],[14],[15],[16]. Trong điều kiện Việt Nam các bệnh nhân chủ yếu được phát hiện ở giai đoạn muộn. Phần nhiều có u đã xâm lấn thanh mạc, kết quả điều trị vẫn còn những hạn chế nhất định.

Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra các yếu tố tiên lượng rất xấu do sự xâm nhập của tế bào ung thư vào tổ chức kế cận cũng như khả năng gieo rắc vào ổ bụng [17],[18],[19],[20],[21]. Việc nghiên cứu điều trị bổ trợ rất được quan tâm. EOX là một trong số các phác đồ được lựa chọn điều trị thường quy cho bệnh nhân tại Việt Nam nói chung cũng như Bệnh viện K nói riêng và đã có một số ghi nhận kết quả điều trị của phác đồ. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phác đồ đối với nhóm bệnh nhân thường gặp này (T4).

Vì vậy, đề tài thực hiện nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư dạ dày giai đoạn IIB-III (T4, N0-3, M0). Đánh giá kết quả điều trị ung thư dạ dày giai đoạn IIB-III (T4, N0-3, M0) bằng hóa chất bổ trợ EOX sau phẫu thuật tại Bệnh viện K. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Giải phẫu, mô học dạ dày 1. Giải phẫu Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá nối giữa thực quản và tá tràng, có hình chữ J chia thành 4 vùng giải phẫu và 2 bờ cong. Vị trí nằm trong ổ bụng ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang và phía dưới của cơ hoành. Mặt trước tiếp giáp với thành bụng, mặt sau với thân và đuôi tuỵ, lá thành của hậu cung mạc nối.

Phần trên tiếp giáp với cơ hoành. - Phần đứng gồm phình vị lớn, thân vị và phình vị bé. Trên cùng là tâm vị nối với thực quản. Thân vị là đoạn lớn nhất nối giữa phình vị và hang vị.

- Phần nằm ngang gồm hang vị và môn vị: hang vị là đoạn nối giữa thân vị và môn vị. Môn vị là nơi thức ăn từ dạ dày đi vào tá tràng. - Thành trước: liên quan với thành ngực ở trên và thành bụng ở dưới. - Thành sau: phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây chằng vị hoành gắn vào nên ít di động.

Phần thân vị là thành trước hậu cung mạc nối, liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách, thận và tuyến thượng thận trái. Phần ống môn vị nằm tựa trên mạc treo đại tràng ngang, qua đó liên quan tới góc tá hỗng tràng, quai đầu hỗng tràng. - Bờ cong nhỏ: có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong có chứa vòng mạch bờ cong nhỏ và chuỗi mạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. - Bờ cong lớn: chia làm 3 đoạn.

Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có chứa mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong lớn [22],[23]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Cấu tạo mô học Cấu tạo mô học thành dạ dày gồm có các lớp từ ngoài vào trong [9],[24]. - Lớp thanh mạc: thuộc lá tạng của phúc mạc, bao phủ hai mặt trước và sau của dạ dày, liên tiếp với các mạc nối xung quanh. - Lớp dưới thanh mạc: gồm nhiều tổ chức mao mạch bạch huyết. - Lớp cơ gồm có ba thớ cơ từ ngoài vào trong: cơ dọc liên tục với các thớ cơ dọc của thực quản và tá tràng.

Thớ cơ vòng ở giữa bao kín toàn bộ dạ dày, ở môn vị dày lên tạo thành cơ môn vị. Thớ cơ chéo là lớp không hoàn toàn chạy vòng quanh đáy vị và đi xuống dưới về phía bờ cong lớn. - Lớp dưới niêm: là tổ chức lỏng lẻo không dính vào cơ và niêm mạc. - Lớp niêm mạc: lót ở mặt trong của dạ dày.

Hệ thống bạch huyết Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ mạng lưới mao mạch bạch huyết dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc. Chúng đổ vào ba chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ dày [22],[23]. - Chuỗi vành vị (chuỗi vị trái) gồm 3 nhóm: nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và thành dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày. Ba nhóm này thu nhận bạch huyết của bờ cong nhỏ và 2/3 trên của phần ngang của dạ dày.

Giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ có sự nối với nhóm hạch thân tạng qua mạc nối nhỏ. - Chuỗi gan (chuỗi vị mạc nối phải) thu nhận bạch huyết tất cả bờ cong lớn phần trên và toàn bộ phần ngang bờ cong nhỏ, góc bờ cong nhỏ, 1/4 dưới bờ cong nhỏ. Gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng, nhóm dưới môn vị và động mạch vị mạc nối phải, nhóm động mạch môn vị và nhóm tá tụy. - Chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị, đầu trên bờ cong lớn.

Gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối phải, nhóm của dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách và nhóm động mạch lách. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Người ta đã chứng minh được sự di căn hạch của UTDD chủ yếu theo các chuỗi bạch huyết nói trên. Đó chính là một trong những cơ sở để phẫu thuật cắt dạ dày rộng và nạo vét hạch theo các chặng. Các tác giả nghiên cứu về UTDD ở Nhật Bản đã sắp xếp các hạch thành 16 nhóm và 3 chặng di căn hạch để thuận lợi cho điều trị.

Đặc biệt là để giúp nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD [25],[26].1: Sơ đồ vị trí hạch theo các tác giả Nhật Bản Nguồn: theo phân loại của Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [25]  Nhóm 1: các hạch ở bên phải tâm vị  Nhóm 2: các hạch ở bên trái tâm vị  Nhóm 3: các hạch dọc theo bờ cong nhỏ  Nhóm 4: các hạch dọc theo bờ cong lớn  Nhóm 5: các hạch trên môn vị  Nhóm 6: các hạch dưới môn vị  Nhóm 7: các hạch dọc theo động mạch vị trái  Nhóm 8: hạch động mạch gan chung LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6  Nhóm 9: các hạch dọc theo động mạch thân tạng  Nhóm 10: các hạch tại rốn lách  Nhóm 11: các hạch dọc theo động mạch lách  Nhóm 12: các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan  Nhóm 13: các hạch mặt sau đầu tuỵ  Nhóm 14: các hạch ở gốc mạc treo ruột non  Nhóm 15: các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa  Nhóm 16: các hạch xung quanh động mạch chủ - Chặng 1: gồm các hạch nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 6 đại diện là các hạch bờ cong nhỏ, bờ cong lớn hay nói khác đi đó là các hạch ở quanh dạ dày. - Chặng 2: gồm các nhóm hạch 7, 8, 9, 10, 11, 12. Các bạch mạch chạy về phía động mạch thân tạng, các hạch bờ trên tuỵ dọc động mạch lách, động mạch gan chung. - Chặng 3: gồm các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 tập trung lại ở vùng cạnh động mạch chủ và đổ vào ống ngực.

Mức độ vét hạch bạch huyết theo các chặng tương ứng trong phẫu thuật thường gọi là D: dissection (vét hạch chặng 1: D1, chặng 2: D2, chặng 3: D3). Dịch tễ, yếu tố nguy cơ ung thƣ dạ dày 1. Dịch tễ ung thư dạ dày UTDD là một trong số những bệnh UT phổ biến thường gặp. Theo thống kê của Cơ quan Nghiên cứu UT Quốc tế IARC (Globocan 2012).

Trên thế giới, mỗi năm ước tính có 989.000 trường hợp mới mắc, chiếm 7,8% trên tổng số các bệnh UT và có 738.000 trường hợp tử vong do bệnh. Bệnh có tính chất vùng miền rõ rệt có liên quan tới chế độ ăn uống và bảo quản thực phẩm. Phân bố không đồng đều theo khu vực địa lý và thời gian.