Nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê bằng propofol và sevofluran trong phẫu thuật cắt gan tại BV Đại Học Y Dược TP.HCM

1 MỞ ĐẦU Gây mê toàn thân và duy trì mê bằng các thuốc mê hô hấp như isofluran, sevofluran hoặc desfluran là phương pháp vô cảm phổ biến cho phẫu thuật cắt gan. Duy trì mê bằng propofol thường ít sử dụng do khó điều chỉnh độ mê và chỉnh liều. Tuy nhiên, gần đây nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol với bơm tiêm điện tự động cho phép điều chỉnh nồng độ thuốc theo tuổi, cân nặng của bệnh nhân và theo dõi độ mê bằng chỉ số BIS (Bispectral index) giúp việc duy trì mê với propofol trở nên dễ dàng hơn. Kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol đã được ứng dụng trên thế giới từ năm 1997 và tại Việt Nam đưa vào ứng dụng từ năm 2008.

Một số nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này tại Việt Nam trong các loại phẫu thuật như là phẫu thuật thay van hai lá [8], phẫu thuật bụng [1], phẫu thuật nội soi lồng ngực [3] cho thấy tính an toàn và hiệu quả. Nhờ có kỹ thuật này việc sử dụng propofol trong duy trì mê dễ dàng và thuận tiện hơn [15]. Lợi ích của propofol so với sevofluran trong duy trì mê cho phẫu thuật cắt gan đã bắt đầu được các trung tâm y khoa trên thế giới nghiên cứu. Nếu propofol có thể dùng an toàn thì việc dùng propofol để gây mê tĩnh mạch hoàn toàn có thể có lợi trong việc giảm ô nhiễm môi trường phòng mổ bởi thuốc mê hô hấp cũng như trong những trường hợp bệnh nhân có nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính cần tránh dùng các thuốc mê hô hấp [18].

Nghiên cứu của Ahn HJ và cộng sự khi gây mê cho phẫu thuật nội soi mũi xoang bằng propofol so với sevofluran đã cho thấy nhóm propofol có thể tích mất máu ít hơn nhóm sevofluran [21]. Điều này gợi ý cho chúng tôi về giả thuyết duy trì mê bằng propofol so với sevofluran có thể làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cắt gan. Ngoài ra, nghiên cứu của Song JC và cộng sự cho thấy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan với thủ thuật kẹp cuống gan 2 hoàn toàn khi gây mê bằng propofol và sevofluran có sự khác biệt không có ý nghĩa về rối loạn chức năng gan sau phẫu thuật [113]. Ung thư gan và tỷ lệ tử vong do ung thư gan ở Việt Nam được xếp vào nhóm hàng đầu thế giới.

Trong đó, ung thư tế bào gan là chủ yếu và phẫu thuật cắt gan là một kỹ thuật điều trị quan trọng và hiệu quả trong phác đồ điều trị ung thư tế bào gan. Ung thư tế bào gan thường xuất hiện trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi mạn tính và tăng nguy cơ mất máu khi phẫu thuật trên nền xơ gan. Mất máu nhiều trong phẫu thuật có liên quan đến tiên lượng sống còn sau phẫu thuật [36]. Tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, gây mê hồi sức cho phẫu thuật cắt gan phổ biến là gây mê toàn thân với dẫn đầu bằng propofol và duy trì mê bằng sevofluran.

Bên cạnh đó, một vài trường hợp cũng được sử dụng kỹ thuật gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích bằng propofol. Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan tại đây do ung thư tế bào gan. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol với sevofluran trong phẫu thuật cắt gan” với các mục tiêu nghiên cứu như sau: 1. Xác định thể tích máu mất và một số yếu tố liên quan giữa duy trì mê bằng propofol nồng độ đích với bằng sevofluran trong phẫu thuật cắt gan.

So sánh sự thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình và áp lực tĩnh mạch trung tâm trong phẫu thuật cắt gan khi duy trì mê bằng propofol nồng độ đích hoặc bằng sevofluran. Đánh giá sự ảnh hưởng của duy trì mê bằng propofol nồng độ đích hoặc bằng sevofluran lên một số xét nghiệm đông máu và men gan sau phẫu thuật cắt gan. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ung thư tế bào gan 1.

Dịch tễ học Theo y văn ung thư tế bào gan là một loại ung thư phổ biến trên toàn thế giới. Nhìn chung tỷ lệ xảy ra của ung thư tế bào gan đứng hàng thứ 7 đối với đàn ông và hàng thứ 9 đối với phụ nữ. Tỷ lệ bệnh thay đổi rất nhiều đối với từng quốc gia, ví dụ 150/100. Tỷ lệ lưu hành thấp từ 3/100.000 ở những nước phương Tây [87].

Nguyên nhân Nguyên nhân gây nên ung thư tế bào gan thường phức tạp và thường liên quan đến tình trạng viêm gan mạn tính (viêm gan siêu vi B, C) hay xơ gan. Trên thế giới tỷ lệ ung thư tế bào gan do viêm gan B, viêm gan C là 44 % và 21 % [25]. Viêm gan mạn tính, nghiện rượu, tiếp xúc các chất gây độc cho gan là những yếu tố nguy cơ. Ung thư tế bào gan là kết quả của nhiều nguyên nhân khác nhau.

Ung thư tế bào gan thường gặp ở nam giới nhiều gấp 4 - 8 lần so với nữ giới. Những yếu tố liên quan như nghiện rượu, thuốc lá thường gặp ở nam giới. Xơ gan có liên quan mật thiết với ung thư tế bào gan, chiếm tỷ lệ khoảng 80 – 90 %. Tất cả những nguyên nhân gây nên xơ gan đều có thể dẫn đến ung thư tế bào gan.

Tuy nhiên, người ta thấy rằng xơ gan do viêm gan siêu vi B mạn tính có nguy cơ cao hơn so với xơ gan do rượu. Khoảng 80 % trường hợp ung thư tế bào gan trên thế giới có liên quan đến viêm gan B. Vì vậy, kiểm soát tốt bệnh viêm gan siêu vi B sẽ giảm đáng kể tỷ lệ ung thư tế bào gan. Bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B có nguy cơ bị ung thư tế bào gan cao gấp 200 lần so với người bình thường.

4 Viêm gan siêu vi C là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến ung thư tế bào gan ở các nước phương Tây. Viêm gan siêu vi C thường dẫn đến xơ gan và ung thư tế bào gan. Phẫu thuật cắt gan 1. Lịch sử phẫu thuật cắt gan Phẫu thuật cắt gan được giới thiệu lần đầu tiên vào đầu thập niên 50.

Kế tiếp sau đó khoảng 30 năm vẫn là một phẫu thuật lớn có nguy cơ tử vong cao với tỷ lệ tử vong từ 13 – 20 %. Nguyên nhân chính gây tử vong là do mất máu khối lượng lớn. Trong thập niên 90 sự tiến bộ của phẫu thuật và gây mê hồi sức làm giảm tỷ lệ tử vong còn khoảng 1 – 7 % [109]. Các kỹ thuật ứng dụng trong phẫu thuật cắt gan 1.

Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và hiểu rõ hơn về giải phẫu gan đã đóng góp quan trọng vào việc giảm mất máu trong phẫu thuật cắt gan. Gần đây, một số kỹ thuật mới đã được phát triển để thực hiện các can thiệp phẫu thuật phức tạp hơn ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu, ví dụ như bệnh nhân có xơ gan [10]. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật và đánh giá chức năng dự trữ của gan đã góp phần vào chọn lựa bệnh nhân tốt hơn và giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [116]. Mất máu trong phẫu thuật cắt gan có thể thay đổi trong các giai đoạn của phẫu thuật.

Giai đoạn đầu tiên, trong đó phẫu tích các mạch máu của gan và thường mất máu ít. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có phẫu thuật bụng trước và những bệnh nhân có tăng áp tĩnh mạch cửa thường có xu hướng chảy máu nhiều hơn. Thể tích máu mất trong phẫu thuật nhiều nhất trong giai đoạn thứ hai của phẫu thuật là khi phẫu thuật cắt nhu mô gan. Mất máu khối lượng lớn trong phẫu thuật cắt gan dẫn đến nguy cơ phải truyền máu trong phẫu thuật và ảnh hưởng đến tai biến, biến chứng sau phẫu thuật [30].

5 Thủ thuật kẹp mạch máu chọn lọc tạm thời có vai trò quan trọng trong việc kiểm soát mất máu trong giai đoạn này của phẫu thuật [127]. Vanderbilt JD và cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ ứng dụng phương pháp kẹp mạch máu tạm thời bằng cách gửi một bảng câu hỏi đến 621 bác sĩ phẫu thuật ở châu Âu. Mặc dù tỷ lệ trả lời chung là thấp (50 %), nghiên cứu này cung cấp tổng quan điều trị hiện tại. Hầu hết các bác sĩ phẫu thuật trả lời cho thấy kẹp mạch máu gan được sử dụng khi mất máu quá nhiều xảy ra trong phẫu thuật cắt gan.

Kẹp toàn bộ là phương pháp thường xuyên nhất được áp dụng trong tình huống này [128]. Kết quả tương tự đã được báo cáo bởi Nakajima Y và cộng sự, dựa trên một cuộc khảo sát của 231 bệnh viện ở Nhật Bản [98]. Một bất lợi của kẹp mạch máu tạm thời là gây tổn thương thiếu máu cục bộ gan. Kẹp ngắt quảng hoặc tiền thích nghi thiếu máu cục bộ có thể làm giảm mức độ tổn thương thiếu máu cục bộ, đặc biệt là trong xơ gan [111].

Tuy nhiên, kẹp ngắt quảng cũng liên quan với chảy máu nhiều hơn kẹp liên tục. Ngoài các kỹ thuật kẹp mạch máu tạm thời, một số phương pháp mới và các thiết bị để cắt nhu mô gan đã được phát triển. Dao cắt đốt siêu âm là thiết bị được dùng nhiều nhất, tiếp theo là các thiết bị đốt cầm máu. Mặc dù hầu hết các thiết bị này có thể góp phần làm giảm thể tích máu mất trong phẫu thuật cắt gan, một số làm chậm phẫu thuật cắt gan và một số báo cáo với kết quả không như mong đợi [119].

Phẫu tích cuống Glisson Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam. Hầu hết các trường hợp ung thư tế bào gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi B, C [12]. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài. Nhờ sự phát triển của phẫu thuật và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng an toàn và hiệu quả với 6 tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp [120].

Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao [125]. Một trong những nguyên nhân quan trọng liên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa [106]. Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để hiện nay cho kết quả lâu dài và giúp hạn chế tái phát [82].