Luận án tiến sĩ: Kết quả phẫu thuật Phaco đặt TTT đa tiêu loạn thị Acrysof ReSTOR Toric

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị bệnh đục thể thủy tinh từ khi ra đời đến nay đã trải qua nhiều bước tiến nhảy vọt đặc biệt trong hai thập niên qua. Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật mổ phaco, các loại thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) cũng được cải tiến không ngừng. Nhiều loại thể thủy tinh nhân tạo mới ra đời đã góp phần cải thiện đáng kể thị lực của bệnh nhân, nâng cao kết quả phẫu thuật [1],[2],[3],[4]. Điều này dẫn đến sự gia tăng kỳ vọng của bệnh nhân trong việc đạt được thị lực không chỉnh kính tốt nhất sau mổ.

Mục tiêu của phẫu thuật phaco hiện nay không chỉ khôi phục thị lực về chính thị mà còn mang lại hình ảnh rõ nét ở mọi khoảng cách cả nhìn xa, nhìn gần và trung gian. Điều đó chỉ có thể đạt được khi đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [5],[6],[7],[8]. Tuy nhiên, với những bệnh nhân có độ loạn thị từ 1 điốp (D) trở lên chỉ định đặt TTTNT đa tiêu cự bị hạn chế do loại TTTNT này chỉ điều chỉnh được khúc xạ cầu mà không điều chỉnh được khúc xạ trụ. Sau mổ bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ, nhòe, méo hình, lóa mắt, nhức mỏi mắt nhất là khi nhìn xa và nhìn trung gian.

Sự khác biệt này thể hiện rõ rệt ở những mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự hơn so với mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo đơn tiêu cự. Điều này cho thấy kiểm soát loạn thị đặc biệt quan trọng khi xem xét đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [9]. Trên thực tế lâm sàng, có một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân bị đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Ferre- Blasco T, Hoffmann, Khan MI, Miyake T, Xu L tỷ lệ loạn thị giác mạc từ 1 điốp trở lên phổ biến trong khoảng 30% mắt phẫu thuật đục thủy tinh thể [10],[11],[12],[13],[14].

Khi những bệnh nhân này thật sự mong muốn đặt TTTNT đa tiêu cự, phẫu thuật viên sẽ phải thực hiện thêm phẫu thuật điều chỉnh loạn thị. Phẫu thuật rạch nới giãn giác mạc rìa hoặc đường rạch 2 xuyên giác mạc đối xứng có thể được thực hiện để giảm loạn thị trong quá trình mổ phaco [15],[16],[17],[18]. Sau khi phẫu thuật đục thủy tinh thể, phẫu thuật khúc xạ bằng laser có thể được sử dụng để điều chỉnh tật khúc xạ còn lại bao gồm cả loạn thị [19],[20]. Tuy nhiên, ngoài những bất lợi của một phẫu thuật bổ sung như kinh phí, thời gian, nó còn liên quan đến các biến chứng như khả năng dự đoán kết quả hạn chế, khô mắt và các vấn đề phục hồi vết thương [15],[16], [18]… Thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric (ART) ra đời đã bổ sung cho các phẫu thuật viên phaco một phương pháp tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân đục thể thủy tinh kèm loạn thị giác mạc đều có nhu cầu sử dụng thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu cự [2],[21].

Loại thể thủy tinh nhân tạo này vừa mang lại thị lực nhìn xa, nhìn trung gian, nhìn gần, vừa điều chỉnh được loạn thị có sẵn mà bệnh nhân chỉ trải qua một lần phẫu thuật phaco duy nhất. Ở Việt Nam, Acrysof ReSTOR Toric IOL đã được đưa vào sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào một cách quy mô và hệ thống về kết quả phẫu thuật đặt TTTNT này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật phaco đặt thể thủy tinh nhân tạo đa tiêu điều chỉnh loạn thị Acrysof ReSTOR Toric.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Loạn thị giác mạc và các phương pháp điều chỉnh loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục thể thủy tinh 1. Loạn thị giác mạc 1.

Khái niệm loạn thị giác mạc Mắt chính thị có các mặt khúc xạ hình cầu tức là độ cong giống nhau ở tất cả các kinh tuyến trên bề mặt của nó, do đó có khả năng hội tụ các tia sáng đi từ một điểm nguồn (hình ảnh của vật) vào một điểm duy nhất nằm trên võng mạc. Ở mắt loạn thị, các mặt khúc xạ không có cùng một độ cong ở tất cả các kinh tuyến. Vì vậy, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đường tiêu: đường tiêu trước là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đường tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn. Hai đường tiêu này vuông góc với nhau và chúng không nằm trên cùng một mặt phẳng [22],[23].

Mắt bình thường và mắt loạn thị (Nguồn http://holbert.com/eye-disorders/) 4 Thông thường, tình trạng khúc xạ của mắt chịu ảnh hưởng của 4 yếu tố chính: công suất khúc xạ giác mạc, độ sâu tiền phòng, công suất khúc xạ thủy tinh thể, độ dài nhãn cầu [22],[23]. Các yếu tố này thay đổi liên tục và luôn có xu hướng phù hợp nhau trong quá trình phát triển của nhãn cầu giúp mắt trở thành chính thị. Ngoài sự phối hợp của công suất cầu, còn có sự phối hợp về mặt công suất trụ giữa các thành phần. Bình thường bán kính cong của giác mạc theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc là 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5D.

Phần lớn các trường hợp, đặc biệt là ở người trẻ, TTT sẽ bù trừ một phần loạn thị của giác mạc nên vẫn đảm bảo được sự cân bằng khúc xạ của mắt và không cần điều chỉnh [24]. Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực không kính nhưng người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xảy ra ở người trẻ mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Loạn thị cao sẽ gây nhìn mờ và biến dạng hình ảnh do sự phóng đại khác nhau ở hai kinh tuyến chính.

Các hình thái loạn thị * Loạn thị đều Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo quy luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90° thì gọi là loạn thị đều. Thường thì một kinh tuyến có hướng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hướng ngang hay gần ngang. Loại loạn thị này có thể điều chỉnh bằng kính trụ để làm cho hai đường tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng và nằm trên võng mạc. Tùy theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác mạc mà người ta chia ra: - Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất.

5 - Loạn thị nghịch: kinh tuyến ngang là kinh tuyến có công suất khúc xạ lớn nhất còn kinh tuyến dọc là kinh tuyến có công suất khúc xạ nhỏ nhất. - Loạn thị chéo: khi các kinh tuyến chính không ở gần hoặc đúng trục 90° và trục 180°. * Loạn thị không đều Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi không theo một quy luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ được trừ một số trường hợp có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc cứng hoặc bằng laser song kết quả rất hạn chế. Tật loạn thị này gặp trong giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc do các nguyên nhân như chấn thương, bỏng, viêm loét giác mạc … 1.

Các phương pháp xác định loạn thị giác mạc trên bệnh nhân đục TTT Trên mắt đục TTT, môi trường quang học của mắt không còn trong suốt nữa. Vì vậy, không thể sử dụng các phương pháp chủ quan như dùng mặt đồng hồ Parent hoặc các phương pháp khách quan như soi bóng đồng tử, đo khúc xạ tự động để đánh giá tình trạng loạn thị. Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay, chụp bản đồ khúc xạ giác mạc, đo bằng IOL master là cách tốt nhất để xác định độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật [25],[26],[27],[28]. Điều này sẽ giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch phẫu thuật.

* Đo khúc xạ giác mạc bằng giác mạc kế điều chỉnh bằng tay Máy đo giác mạc kế điều chỉnh bằng tay sử dụng hình ảnh phản xạ qua gương của 2 vật được đặt trong một khoảng cách nhất định tương ứng với kích thước của vật cần đo. Dựa vào kích thước ảnh phản chiếu, người ta sẽ tính được bán kính độ cong giác mạc và công suất khúc xạ của giác mạc. Giác mạc kế điều chỉnh bằng tay đo độ cong của giác mạc trung tâm khoảng 3,0 - 4,0 mm trùng với vùng quang học trung tâm. Thiết bị này đo độ cong của giác mạc trên các kinh tuyến và xác định hai kinh tuyến có lực 6 khúc xạ cao nhất và thấp nhất.

Sự chênh sai khúc xạ giữa hai kinh tuyến này biểu hiện độ loạn thị của giác mạc. Dựa vào hình ảnh các tiêu sáng, người đo có thể đánh giá được những biến dạng của giác mạc như các loại loạn thị không đều. * Đo khúc xạ giác mạc bằng máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc Máy chụp bản đồ khúc xạ giác mạc hoạt động dựa trên đĩa Placido phân tích hình ảnh phản chiếu. Các vòng tròn đồng tâm trên một màn hình bán cầu được chiếu lên bề mặt của giác mạc và được phản xạ bởi phim nước mắt.

Hình ảnh của các vòng phản chiếu được chụp bởi một máy ảnh nằm ở giữa của màn hình Placido. Những hình ảnh hai chiều được chuyển đổi thành một đường cong 3 chiều. Trên cơ sở của hình ảnh thu được, mỗi vòng bán kính và khoảng cách giữa các vòng được phân tích. Khoảng cách giữa các vòng thấp có nghĩa là giác mạc dốc hơn và khoảng cách giữa các vòng rộng thì giác mạc phẳng hơn.

Máy tính tính toán độ cong của mỗi điểm. Các kết quả phân tích được mã hóa bằng màu khác nhau tạo nên bản đồ khúc xạ giác mạc cho biết công suất khúc xạ của giác mạc. Có nhiều dạng bản đồ khúc xạ giác mạc: bản đồ trục, bản đồ tiếp tuyến, bản đồ độ cao… Bản đồ khúc xạ giác mạc hiển thị một cái nhìn tổng quan về hình dạng giác mạc, phát hiện được sự bất thường cũng như các bệnh lý của giác mạc ngay ở giai đoạn đầu như giác mạc hình chóp, loạn thị giác mạc không đều… Trên bản đồ khúc xạ giác mạc theo độ cong, kết quả hiển thị các thông số khúc xạ giác mạc ở kinh tuyến cong nhất và kinh tuyến dẹt nhất (giá trị Sim K) tương tự như kết quả đo của giác mạc kế. Thông thường hai kinh tuyến này vuông góc với nhau.