Luận án: Hiệu quả và an toàn của phẫu thuật nội mạch loại bỏ huyết khối TM sâu chi dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ PHI LONG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA PHẪU THUẬT - THỦ THUẬT NỘI MẠCH LOẠI BỎ HUYẾT KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI CẤP TÍNH Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN HOÀI NAM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Lê Phi Long. ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN. ii DANH MỤC VIẾT TẮT - THUẬT NGỮ ANH VIỆT. iv DANH MỤC CÁC BẢNG.v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ.

vii DANH MỤC CÁC HÌNH. viii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN. Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính. Tổng quan các biện pháp loại bỏ huyết khối sớm.

Tổng quan một số phác đồ chẩn đoán và điều trị. Tình hình nghiên cứu .36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu. Xác định các biến số độc lập và biến số phụ thuộc. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu.

Quy trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích dữ liệu. Vấn đề y đức trong nghiên cứu. iii CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Một số đặc điểm dịch tễ - lâm sàng - cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối. Kết quả điều trị 6 tháng .78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu.

Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối. Kết quả điều trị 6 tháng. Một số kinh nghiệm thực tế trong quá trình thực hiện. Một số hạn chế của đề tài .127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC.

iv DANH MỤC VIẾT TẮT - THUẬT NGỮ ANH VIỆT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CTNM Can thiệp nội mạch CHT Cộng hưởng từ ĐM Động mạch HC Hội chứng HK Huyết khối HKTM Huyết khối tĩnh mạch HKTMSCD Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới HSCC Hồi sức cấp cứu PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TM Tĩnh mạch TSH Tiêu sợi huyết AHA American Heart Association - Hội Tim mạch Hoa Kỳ AVF American Venous Forum - Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ ESVS European Society for Vascular Surgery - Hội Phẫu thuật mạch máu châu Âu DVT Deep venous thrombosis - Huyết khối tĩnh mạch sâu CDT Catheter directed thrombolysis - Bơm tiêu sợi huyết qua catheter PCDT Pharmaco-mechanical catheter directed thrombolysis - tiêu sợi huyết cơ/dược học PMT Percutanous mechanical thrombectomy - Hút huyết khối cơ học qua da VCSS Venous Clinical Severity Scores - Điểm độ nặng lâm sàng tĩnh mạch. v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu .2: Các yếu tố nguy cơ: tần suất và mức độ .3: Nguy cơ huyết khối do phẫu thuật.4: Đánh giá nguy cơ có huyết khối tĩnh mạch sâu của Wells 1997 .5: Hướng dẫn của AVF về điều trị lấy huyết khối bằng biện pháp xâm lấn 35 Bảng 2. Thang điểm Villata. Thang điểm VCSS.

Tiền căn bệnh lý và yếu tố nguy cơ. So sánh các kết cuộc ở nhóm khởi phát bệnh ≤7 ngày và >7 ngày. Triệu chứng lâm sàng. Hình ảnh CTVT trước điều trị.

Huyết khối ĐM phổi trên CLVT cản quang. Các đặc điểm trong phẫu thuật. Kết quả chụp C-arm kiểm tra sau lấy huyết khối và nong - đặt giá đỡ. Các đặc điểm thủ thuật CTNM bơm TSH.

Biến chứng sau điều trị loại bỏ huyết khối. Triệu chứng cơ năng tại thời điểm 6 tháng. Vòng cẳng chân trước và sau điều trị của 2 nhóm. Thang điểm VCSS tại tháng thứ 6 sau can thiệp.

Thang điểm Villalta tại thời điểm 6 tháng. Tổn thương TM tại thời điểm 6 tháng. Tỷ lệ tái phát huyết khối. Kiểm định một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát huyết khối .1: Khả năng thuyên tắc phổi liên quan với triệu chứng lâm sàng .2: Bảng thống kê tỷ lệ tái thông thành công kỳ đầu, biến chứng nặng - tử vong và kỹ thuật kèm theo.

Bảng thống kê biến chứng của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị huyết khối TM sâu. Tỷ lệ thông thoáng TM sau can thiệp điều trị huyết khối TM sâu chi dưới trung hạn và dài hạn của các tác giả .5: So sánh tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu. Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối của các tác giả trên thế giới. vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu và từng nhóm bệnh nhân.

Phân bố nhóm tuổi của BN nghiên cứu và từng nhóm can thiệp. Thời gian khởi phát bệnh. Vị trí huyết khối trên CLVT cản quang. Chụp cản quang tĩnh mạch kiểm tra sau can thiệp.

Hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị. Biểu đồ tỷ lệ thông thoáng TM sau can thiệp theo thời gian. Tỷ lệ thông thoáng TM sau phẫu thuật lấy HK theo thời gian .1: Hướng dẫn tiếp cận xử trí HKTMS chi dưới cấp tính .2: Hướng dẫn xử trí chẩn đoán thuyên tắc phổi.3: Lưu đồ hướng dẫn xử trí huyết khối TM sâu đoạn gần cấp tính của Hội TM học Hoa Kỳ 2017 .1: Các bước tiến hành nghiên cứu. viii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.

Hệ thống tĩnh mạch chi dưới. Lấy huyết khối qua phẫu thuật sử dụng dụng cụ Fogarty. Trang thiết bị hỗ trợ phẫu thuật lấy huyết khối (Doppler và C-arm). Catheter truyền tiêu sợi huyết có nhiều lỗ bên (multi-side hole catheter) 54 Hình 2.

Trang thiết bị hỗ trợ can thiệp nội mạch bơm TSH và hút HK .1: Hình ảnh CLVT cản quang tĩnh mạch không nghi ngờ HC May – Thurner .2: TM chậu chung trái bị chèn ép hẹp khít trong HC May – Thurner .3: Hình ảnh chụp C-arm kiểm tra sau khi lấy huyết khối phát hiện vị trí tắc TM chậu chung (hình ảnh “mỏ chim”) .4: Hình ảnh nong bóng tạo hình vị trí hẹp tắc TM chậu .5: Hình ảnh thông thoáng hoàn toàn sau khi nong - đặt giá đỡ TM, thuốc hồi lưu tốt qua giá đỡ TM chậu về lại TM chủ dưới .6: Huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị hình ảnh ở hạ lưu, và huyết khối nghẽn hoàn toàn nhưng có hình ảnh ngấm thuốc lờ mờ ở đoạn giữa TM đùi. Tuần hoàn bàng hệ kém và thưa thớt.7: Hình ảnh huyết khối nghẽn hoàn toàn không hiển thị (trái) và ly giải hoàn toàn thấy rõ các van TM (phải) sau khi truyền TSH .8: Biến chứng phlegmasia cerulea dolens .1: Hội chứng May - Thurner và cơ chế hình thành tổn thương .2: Mô tả thủ thuật bơm bóng chèn TM chủ dưới .3: Mô tả thủ thuật luồn Fogarty ngược chiều van TM. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc - huyết khối tĩnh mạch (VTE - venous thromboembolism) là bệnh lý tim mạch rất thường gặp, đứng hàng thứ 3 sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ, trong đó thuyên tắc phổi chiếm 1/3 và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 2/3 còn lại [44]. Hiện nay, huyết khối TM sâu đang là đề tài rất được quan tâm, do có thể dẫn tới các biến chứng cấp tính nguy hiểm, tuy hiếm gặp, nhưng ảnh hưởng tính mạng và gây tàn phế như thuyên tắc phổi hoặc hoại tử chi.

Bên cạnh các biến chứng cấp tính, hội chứng hậu huyết khối, là một di chứng mạn tính rất thường gặp của huyết khối TM sâu, cũng gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống và làm tiêu tốn rất nhiều kinh phí điều trị [34]. Theo số liệu của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ năm 2017, tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối sau 5 năm có thể lên đến 30% [80] Huyết khối TM sâu cũng là loại bệnh khá thường gặp, đặc biệt là ở các đối tượng có nguy cơ. Theo các con số thống kê Hoa Kỳ, từ một tổng kết trên 9 nghiên cứu dịch tễ học cộng đồng, cho thấy hàng năm có 50,4 trên 100000 trường hợp mắc huyết khối TM sâu mới [44]. Khảo sát trên các đối tượng có nguy cơ cao theo nghiên cứu MASTER [8], tỷ lệ có huyết khối TM sâu rất cao, lên tới 72,7%, tỷ lệ thuyên tắc phổi là 9,7%, và tỷ lệ đồng thời huyết khối TM sâu lẫn thuyên tắc phổi là 17,5%.

Bên cạnh đó, tỷ lệ huyết khối tái phát cũng chiếm khá nhiều, lên tới 15- 26%, và làm tăng nguy cơ tái phát lên tới 15,6 lần bình thường [61]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu đa trung tâm năm 2010, của tác giả Đặng Vạn Phước và Nguyễn Văn Trí [4], tỷ lệ có huyết khối TM sâu trên các đối tượng nguy cơ cao là 28%, được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch máu. Điều trị chính yếu cho đến nay vẫn dựa vào các phương pháp điều trị nội khoa, mà chủ yếu là vai trò của kháng đông. Tuy cho đến nay, kháng đông vẫn là nền tảng chính yếu, nhưng biện pháp này vẫn có hạn chế là tương đối thụ động, do chỉ ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối trong giai đoạn cấp, chứ không tác động.

2 trực tiếp lên tổn thương chính là cục huyết khối trong lòng mạch, không sớm phục hồi lại lưu thông máu sinh lý bình thường cho người bệnh [7],[17],[137]. Mặt khác, theo giả thuyết mở lòng tĩnh mạch (open-vein hypothesis), việc loại bỏ sớm huyết khối trong lòng tĩnh mạch, nhằm phục hồi sớm lưu thông máu bình thường, phối hợp với kháng đông liệu pháp, sẽ giúp tái thông sớm dòng máu, ngăn chặn huyết khối tiến triển, giảm thiểu nguy cơ di chuyển huyết khối, giảm thiểu hiện tượng tái phát huyết khối, giúp bảo tồn chức năng các van tĩnh mạch [17]. Đây chính là thế mạnh của các phương pháp điều trị ngoại khoa vì có thể chủ động và nhanh chóng can thiệp, trực tiếp giải quyết được huyết khối trong lòng mạch. Theo y văn, trên thế giới đã có nhiều trung tâm mở rộng triển khai điều trị ngoại khoa trong bệnh lý này, và đã đạt được nhiều kết quả tốt.

Các kỹ thuật loại bỏ huyết khối TM trong giai đoạn sớm bằng ngoại khoa (phẫu thuật-can thiệp nội mạch) đã được công nhận và đưa vào các hướng dẫn điều trị của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ cũng như Hội phẫu thuật Mạch máu châu Âu.