Luận án tiến sĩ y học: Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ hoàng điểm là một bệnh khá phổ biến trên lâm sàng, gây giảm thị lực từ mức nhẹ cho đến trầm trọng. Trước kia, lỗ hoàng điểm được các nhà nhãn khoa coi là một bệnh khó, cả về chẩn đoán cũng như điều trị. Ngày nay, với sự phát triển của các kỹ thuật hiện đại, lỗ hoàng điểm có thể được chẩn đoán chính xác và điều trị thành công bằng phẫu thuật. Trên thế giới, lỗ hoàng điểm bắt đầu được điều trị phẫu thuật thành công từ năm 1991 [1].

Tuy nhiên, phải sang đến những năm 2000, phương pháp phẫu thuật lỗ hoàng điểm mới thực sự hoàn thiện và cho kết quả cao. Những năm gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo thành công phẫu thuật lỗ hoàng điểm với số lượng bệnh nhân ngày càng lớn. Ở Việt Nam, lỗ hoàng điểm đã được các nhà nhãn khoa quan tâm từ lâu, nhưng do điều kiện kỹ thuật chưa cho phép nên trong thời gian dài, lỗ hoàng điểm chưa có phương pháp điều trị thực sự hiệu quả. Hiện nay, chưa có báo cáo nào ước tính tỷ lệ mắc lỗ hoàng điểm trong cộng đồng.

Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, ở Mỹ tỷ lệ mắc lỗ hoàng điểm chiếm khoảng 0,33% dân số trên 50 tuổi, ở Ấn Độ và Trung Quốc bệnh này có tỷ lệ vào khoảng 0,16% - 0,17% trên tổng số dân [2]. Với cách ước tính tỷ lệ như trên, rõ ràng số lượng bệnh nhân mắc lỗ hoàng điểm còn tồn tại trong dân cư cần được điều trị là rất lớn. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm đã được thực hiện trong những năm gần đây với sự đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại cùng với đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, đã ngày càng đạt được kết quả thành công cao. Tác giả Cung Hồng Sơn năm 2011 đã báo cáo tỷ lệ thành công về giải phẫu của phẫu thuật lỗ hoàng điểm là 92,3% và 61,5% cải thiện thị lực tốt trên 2 hàng sau phẫu thuật [3].

Bùi Cao Ngữ (2013) 2 thực hiện trên 45 mắt lỗ hoàng điểm do chấn thương đụng dập, đạt tỷ lệ thành công về giải phẫu 78,9%, thị lực tăng trên 2 hàng đạt 60,1% [4]. Kỹ thuật phổ biến được các tác giả áp dụng là phẫu thuật cắt dịch kính, bóc màng ngăn trong và bơm khí nở nội nhãn. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật phẫu thuật phức tạp, nên việc chỉ định cũng như việc thực hiện phẫu thuật đòi hỏi phải chính xác. Mặc dù hiện nay chúng ta đã và đang thực hiện phẫu thuật này, nhưng cần có những báo cáo đầy đủ để có một cách nhìn hệ thống hơn.

Xuất phát từ những nhu cầu thực tế bức thiết ấy, chúng tôi thấy cần phải có một nghiên cứu cụ thể hơn về phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm” với các mục tiêu sau: 1- Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm. 2- Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

ĐẠI CƯƠNG LỖ HOÀNG ĐIỂM 1. Sơ lược giải phẫu võng mạc hoàng điểm – dịch kính 1. Giải phẫu võng mạc Võng mạc là một màng mỏng trong suốt, có nguồn gốc thần kinh, nằm bao bọc mặt trong phần sau của nhãn cầu, phía trong màng bồ đào và củng mạc. Từ trong ra ngoài, võng mạc được chia làm 10 lớp, bao gồm: màng giới hạn trong, lớp sợi thần kinh võng mạc, lớp tế bào hạch, lớp rối trong, lớp nhân trong, lớp rối ngoài, lớp nhân ngoài, màng giới hạn ngoài, lớp tế bào thần kinh cảm thụ, lớp biểu mô sắc tố võng mạc [5].

Cấu tạo võng mạc [6] 1. Vùng hoàng điểm Hoàng điểm có màu vàng, ở trung tâm cực sau của nhãn cầu, kích thước khoảng 4,5 x 3mm, có hình bầu dục, chính giữa lõm xuống gọi là hố trung tâm 4 (đường kính khoảng 0,3mm), nằm ở phía ngoài cách trung tâm gai thị một khoảng tương đương với 3 lần đường kính gai thị và thấp hơn trung tâm gai thị khoảng 0,8mm. Phân vùng của hoàng điểm: hố trung tâm; hoàng điểm; vùng quanh hoàng điểm; vùng cạnh hoàng điểm. Giới hạn vị trí cực sau võng mạc và hoàng điểm [7] Vùng hoàng điểm có từ hai lớp tế bào hạch trở lên, trung tâm hoàng điểm chỉ có những tế bào nón kích thước nhỏ và dài hơn so với ở chu biên (20.000 tế bào nón), còn các yếu tố chống đỡ và dẫn truyền đều bị đẩy về phía vùng bờ của hoàng điểm.

Tại vùng bờ của hoàng điểm, ngoài các tế bào nón còn có các tế bào que. Giải phẫu dịch kính và phân cách bề mặt dịch kính hoàng điểm  Cấu tạo dịch kính Dịch kính là chất dạng nhầy trong suốt, chứa đầy buồng sau của nhãn cầu, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu. Cấu tạo chủ yếu là nước, có lưới collagen, chất cơ bản giàu acid hyaluronic và tế bào dịch kính. Vùng đáy dịch kính hay còn gọi là nền dịch kính (vitreous base), là vùng quan trọng liên quan đến nhiều bệnh lý khác nhau, vùng nền lan dần ra sau theo tuổi.

Màng dịch kính ở phía trước dính vào thể thủy tinh, ở phía sau dính 5 với võng mạc ở hoàng điểm, đĩa thị và đôi khi còn dính với những mạch máu võng mạc.  Chức năng của dịch kính Chức năng phát triển: dịch kính duy trì cấu trúc và sự tổng hợp collagen. Chức năng quang học: do dịch kính là môi trường trong suốt nên có chức năng quang học, dịch kính duy trì được hình thể của nhãn cầu cho ánh sáng truyền qua không bị sai lệch. Chức năng cơ học: nhờ đặc tính nhầy lỏng, thể tích lớn nên dịch kính có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cấu trúc nội nhãn.

Chức năng sinh lý và chuyển hóa: là nơi chuyển hóa các chất dinh dưỡng cần thiết cho võng mạc. Sinh lý học dịch kính võng mạc bình thường Dịch kính bao gồm các sợi collagen chạy theo hướng trước sau qua trung tâm nhãn cầu, hòa lẫn vào vùng nền dịch kính trước và chèn vào vỏ dịch kính sau. Khoang giữa các sợi collagen được duy trì bởi protein opticin và các sợi fibrin. Những khoảng trống giữa các khoang này được lấp đầy bằng nước (cấu thành 98% dịch kính) và axit hyaluronic.

Vì vậy, dịch kính được cấu trúc để chống lại lực co kéo và lực nén [8]. Sau tuổi 40, dịch kính hóa lỏng dần, dịch lỏng sẽ thoát ra qua các lỗ khuyết của vỏ dịch kính sau, tạo nên các túi chứa dịch lỏng [8]. Theo thời gian, các túi chứa đầy dịch này kết hợp lại và mở rộng ra, từ từ phá hủy mạng lưới collagen, dẫn đến giảm độ bám dính giữa dịch kính và võng mạc [9], [8]. Kết quả làm tách biệt cục bộ dần dần dịch kính ra khỏi khu vực quanh hoàng điểm, cuối cùng toàn bộ sợi collagen xẹp lại làm bong hoàn toàn dịch kính sau khỏi võng mạc.

Quá trình này xảy ra qua vài tháng hoặc vài năm. Những thay đổi trên của dịch kính là một trong những cơ chế gây ra sự hình thành lỗ hoàng điểm. Tiến triển của bong dịch kính sau. Hình A: Dịch kính lấp đầy nhãn cầu khi sinh.

Hình B: Dịch kính bắt đầu tách khỏi võng mạc một phần. Hình C: Bong dịch kính sau gần toàn bộ, còn bám dính ở gai thị. Hình D: Bong dịch kính sau hoàn toàn [8] 1. Khái niệm bệnh lỗ hoàng điểm Lỗ hoàng điểm là một lỗ mở vòng tròn toàn bộ chiều dày vùng trung tâm hoàng điểm.

Hầu hết các trường hợp lỗ hoàng điểm là nguyên phát do bất thường co kéo dịch kính hoàng điểm, hoặc có thể thứ phát sau chấn thương, cận thị, tia xạ, phẫu thuật…Lỗ hoàng điểm đã được biết đến từ cuối thế kỷ 19, tuy nhiên các nhà nhãn khoa thực sự quan tâm nhiều hơn sau khi Kelly và Wendel (1991) đã báo cáo thành công phẫu thuật cắt dịch kính điều trị lỗ hoàng điểm [1]. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của lỗ hoàng điểm toàn bộ Lỗ hoàng điểm lần đầu tiên được mô tả bởi Knapp vào năm 1869, là một trường hợp chấn thương. Lịch sử hiện đại của lỗ hoàng điểm bắt đầu với Gass, dựa trên quan sát sinh hiển vi [10]. Kelly và Wendel (1991) là nhóm tiên phong 7 thực hiện thành công phẫu thuật điều trị lỗ hoàng điểm [1].

Hee và Puliafito (1995) lần đầu tiên mô tả các giai đoạn của lỗ hoàng điểm trên hình ảnh chụp cắt lớp võng mạc [11]. Tỷ lệ hiện mắc của lỗ hoàng điểm đã được báo cáo trong y văn với nhiều ý kiến khác nhau. Khoảng 0,11% dân số trong nghiên cứu tại Baltimore (Mỹ); 0,16% trong nghiên cứu ở Blue Mountain (Úc); 0,17% trong nghiên cứu ở Nam Ấn. Trong nghiên cứu tại Bearver Dam (Mỹ), được công bố bởi McCannel và cộng sự, tỷ lệ này là 0,14%.

Tỷ lệ mắc mới của lỗ hoàng điểm được nghiên cứu tại một quận ở Minesota (Mỹ) cho thấy xảy ra ở 7,8/100.000 người hàng năm, tỷ lệ nữ so với nam là 3,3/1. Lỗ hoàng điểm xảy ra 2 mắt là 11,7% các trường hợp [12]. Cơ chế bệnh sinh lỗ hoàng điểm 1. Bệnh sinh co kéo dịch kính võng mạc và lỗ hoàng điểm nguyên phát Các giả thiết về bệnh học lỗ hoàng điểm nguyên phát - Co kéo giữa dịch kính và hoàng điểm.

- Nang hoàng điểm. - Co kéo của vỏ dịch kính trước hoàng điểm. Trong mô tả ban đầu năm 1988, Gass cho rằng sự co kéo tiếp tuyến của màng dịch kính sau ở trước hoàng điểm gây ra bong lớp tế bào cảm thụ ánh sáng trung tâm, sau đó làm mở lỗ vùng hoàng điểm [10]. Ngày nay, sự ra đời của chụp cắt lớp võng mạc (OCT) đã định nghĩa lại các giai đoạn của lỗ hoàng điểm, OCT đã chỉ ra những thay đổi riêng biệt trong tổ chức hoàng điểm, trước và trong quá trình hình thành lỗ hoàng điểm.

Ban đầu là những thay đổi sớm trong cấu trúc hoàng điểm với sự nâng nhẹ lên của lớp trong trung tâm hoàng điểm, do sự co kéo dịch kính sau. Theo thời gian, sự nâng lên này sẽ gây ra bong thanh dịch sớm ở võng mạc trung tâm, dẫn tới mất lõm hố hoàng điểm, nhưng chưa có sự phân tách dịch kính hoàng điểm. Trên OCT xuất hiện nang vùng hoàng điểm (giai đoạn 1A) [13]. Tiếp sau đó là hiện tượng dịch chuyển ly tâm của hố trung tâm hoàng điểm, liên quan đến 8 lực co kéo tiếp tuyến lớp vỏ dịch kính sau tác động lên hoàng điểm tạo nên vòng màu vàng quanh hoàng điểm (giai đoạn 1B) [13], [14].