Đánh giá kết quả nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A/B

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch (ĐM) mạn tính chi dưới là bệnh lý thường gặp, bệnh thường diễn tiến âm thầm và không triệu chứng nên khi bệnh nhân đến khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn. Theo thống kê, hiện nay ở Châu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 27 triệu người bị mắc bệnh này. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của John W. York và Spence M.

Taylor [147], mỗi năm có hơn 10 triệu người mắc bệnh tắc ĐM chi dưới, trong đó bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 14,5%.000 bệnh nhân cần phải điều trị tái lưu thông mạch máu, trong đó cắt cụt chi chiếm từ 1% đến 7% tất cả các trường hợp. Trong nghiên cứu Framingham [100], tỷ lệ mắc bệnh ĐM chi dưới là 3,5/1000 ở nữ và 7,1/1000 ở nam. Qua nhiều nghiên cứu, ghi nhận tần suất mắc bệnh ĐM chi dưới trên toàn thế giới chiếm 3-10% và tăng lên 15-20% đối với nhóm trên 70 tuổi [104]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐM chi dưới tăng đáng kể từ 1,7% (năm 2003) lên đến 3,4% (năm 2007) [12].

Tần suất tổn thương động mạch chậu TASC II A, B chiếm tỷ lệ cao ở nhiều nghiên cứu như Sixt và cộng sự (n=1712) ghi nhận 57%[136], Ichihashi và cộng sự (n=413) ghi nhận 70% [134], Deloose và cộng sự (n=413) ghi nhận 96%[35] mẫu nghiên cứu. Các yếu tố liên quan mật thiết đến lưu thông mạch máu sau can thiệp bệnh ĐM chi dưới bao gồm lớn tuổi, ĐTĐ 2, hút thuốc lá và giới nam [60], [107]. Bên cạnh đó, nhiều tác giả còn ghi nhận các yếu tố khác liên quan đến kết quả lưu thông mạch máu như vôi hóa ĐM mạch, nữ giới, hút thuốc lá [86], [152]. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau can thiệp tổn thương động mạch chi dưới, bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, RLLM, THA, ĐTĐ, suy thận mạn, Rutherford trước can thiệp, ABI trước can thiệp, TASC II A, B, vôi hóa ĐM nặng, phương 2 pháp can thiệp, tầng can thiệp [15], [43].

Việc áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch nhằm tái thông mạch máu trong điều trị tắc ĐM chậu mạn tính hiện nay được các phẫu thuật viên mạch máu khắp nơi trên thế giới ủng hộ vì những lợi ích mà kỹ thuật này mang lại cho bệnh nhân như: kỹ thuật ít xâm lấn, trong quá trình can thiệp chỉ cần gây tê tại chỗ, thời gian can thiệp ngắn, hồi phục nhanh và ít biến chứng. Theo phân loại của hội TASC [104], đối với tổn thương tầng ĐM chủ – chậu thì tắc ĐM chậu TASC II A, B phương pháp chọn lựa để điều trị là can thiệp nội mạch. Soga và cộng sự (2012), đánh giá kết quả lâu dài trong can thiệp ĐM chậu (n=2147), ghi nhận tỷ lệ lưu thông mạch máu ở giai đọan trung hạn chiếm 82,6% mẫu nghiên cứu [139]. Yang M và cộng sự (2021), can thiệp nội mạch tổn thương tầng chậu TASC II A, B (n=156), có tỷ lệ lưu thông mạch máut ở giai đoạn ngắn hạn và trung hạn, lần lượt chiếm 98,6% và 90,1% mẫu nghiên cứu [167].

Ở Việt Nam, thời gian gần đây bắt đầu áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị tắc ĐM chậu. Tác giả Đào Danh Vĩnh nghiên cứu tái thông trong tắc động mạch chậu nhưng với mẫu còn ít, chỉ đánh giá kết quả bước đầu [13]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2012) khoa Phẫu thuật Mạch máu bước đầu điều trị bệnh nhân tắc ĐM mạn chi dưới bằng can thiệp nội mạch: Nong tạo hình lòng mạch qua da (PTA), đặt giá đỡ nội mạch (Stent) bước đầu cho kết quả khả quan. Số lượng bệnh nhân tắc ĐM chậu được điều trị bằng kỹ thuật này ngày càng tăng.

Tuy nhiên, trong quá trình thực hành chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều công trình nghiên cứu về theo dõi kết quả can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu TASC II A, B. Đó là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu với câu hỏi đặt ra là: Nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B có kết quả như thế nào? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B tại bệnh viện Chợ Rẫy.

4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới Động mạch chậu chung Động mạch chủ bụng dưới thận chia thành hai nhánh tận là ĐM chậu chung bên trái và bên phải ngang mức đốt sống thắt lưng 4, nằm lệch bên trái đường giữa. Vì vậy, ĐM chậu chung bên phải chạy ngang qua tĩnh mạch chậu chung bên trái. Động mạch chậu chung mỗi bên chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu chia ra ĐM chậu trong và chậu ngoài.

Động mạch chậu chung không có nhánh. Động mạch chậu trong Đi vào vùng tiểu khung, hướng ra sau vào trong chia thành phân nhánh trước và sau. Các nhánh của ĐM chậu trong: Động mạch bịt: từ trong chậu hông, chui qua đường dưới mu, vào khu trong của đùi, cung cấp máu bởi 2 nhánh tận nối với nhau thành một vòng quanh lỗ bịt cho các cơ ở khu đùi trong và một số cơ ở khu mông các cơ khép đùi và các cơ bịt. Động mạch mông: từ trong chậu hông, chui qua khuyết hông to, trên cơ tháp để chạy vào mông.

Động mạch mông đi sát vào vành xương. Động mạch sau khi qua vành xương thì chia ngay ra 2 nhánh tận. Cung cấp máu cho các cơ ở mông. Mốc quan trọng để tìm động mạch là cơ hình lê.

Cơ này được xác nhận trên mông bởi đường gai mấu (đường vạch từ gai chậu sau trên tới đỉnh mấu chuyển to), động mạch ở trên cơ này. Động mạch ngồi hay động mạch mông dưới: cũng từ trong chậu hông chui qua khuyết hông to vào mông, ở dưới cơ hình lê, phía trong động mạch 5 thẹn trong. Động mạch ngồi cung cấp máu cho cơ mông to, cho dây thần kinh ngồi, và cũng là mạch của phần trên vùng đùi sau. Động mạch ngồi tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi sâu và lập lại tuần hoàn nếu động mạch đùi bị thắt.

Động mạch thẹn trong: là ĐM chính của đáy chậu và các cơ quan sinh dục. Động mạch thẹn trong chỉ đi qua mông và cung cấp máu cho vài cơ sâu ở mông. Động mạch chậu ngoài: Động mạch chậu ngoài khi đi qua mặt sau điểm giữa dây chằng bẹn xuống chi dưới thì mang tên theo các vùng chi dưới mà nó đi qua. Theo tác giả Lê Văn Cường [2], đường kính trung bình ĐM của người Việt Nam như sau: Bảng 1.

Đường kính trung bình ĐM chi dưới Đường kính (mm) Động mạch Chiều dài (mm) Nam Nữ Chậu chung 39 7,7 Chậu ngoài 92 6,76 63,8 Chậu trong 34,5 5,13 Động mạch đùi chung: xuất phát từ ĐM chậu ngoài đổi tên sau khi qua dây chằng bẹn, chia làm 2 nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông [2],[30]. Động mạch đùi sâu: là 1 nhánh lớn cấp máu cho các cơ ở đùi, cả mặt đùi trước và sau đùi. Động mạch đùi sâu phân ra các nhánh gồm nhánh nuôi cơ tứ đầu đùi, ĐM mũ trước, ĐM mũ sau và tận hết ở khu đùi sau bởi các nhánh xiên. Động mạch đùi nông: là nhánh của ĐM đùi chung, trên đường đi thường không có nhánh lớn cung cấp cho vùng đùi, đi theo đường vạch từ 6 giữa cung đùi đến bờ sau trên lồi cầu trong xương đùi.

Lúc đầu đi ở mặt trước đùi rồi đi chếch dần vào trong để qua lỗ vòng gân cơ khép ra sau, vào vùng khoeo và đổi tên là ĐM khoeo. Động mạch đùi lúc đầu chạy theo phân giác của rãnh tam giác đùi (tam giác Scarpa) mà bờ ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, bờ trong là cơ khép dài và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh. Thọc qua cân sàng có tĩnh mạch hiển lớn, và nằm trên cân sàng có 4 đám hạch bạch huyết bẹn nông. Giải phẫu học ĐM chủ bụng - chậu “Nguồn: Reddy DJ, 2010” [119] Ở đùi, ĐM chạy trong ống cơ khép (ống hunter), cùng với 1 tĩnh mạch và 2 dây thần kinh (thần kinh hiển và thần kinh cơ rộng trong).

Ống cơ khép do cơ tứ đầu đùi uốn vặn từ trước ra sau để tạo nên 1 rãnh cho động mạch đi. Động mạch khoeo: Tiếp theo động mạch đùi từ vòng gân cơ khép đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo tới bờ dưới cơ khoeo chia hai nhánh tận và có 7 nhánh bên quanh khớp gối. 7 Liên quan: trong trám khoeo động mạch, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành 3 lớp theo hình bậc thang (bậc thang Hiersfield) từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài: động mạch nằm trong nhất và sâu nhất, thần kinh nằm nông nhất và ngoài nhất, tĩnh mạch nằm ở giữa. Động mạch chày trước: Đi ra trước qua bờ trên màng gian cốt giữa xương chày và xương mác chạy xuống vùng cẳng chân trước, rồi đổi tên thành động mạch mu chân ở khớp cổ chân.

Thân động mạch chày mác: là nhánh của động mạch khoeo, chia làm 2 nhánh động mạch chày sau và động mạch mác. Động mạch chày sau: Là nhánh lớn hơn đi xuống dưới cơ dép (ở giữa bắp chân) rồi trở nên nông ở 1/3 dưới cẳng chân và tận cùng ở mắt cá trong. Động mạch chia các nhánh ĐM cung, cùng với nhánh của ĐM mu chân tạo thành vòng nối cung ĐM gan chân. Động mạch mác: Chạy xuống mặt sau xương mác, sát với bờ gian cốt.

Cấu trúc mô học thành động mạch ĐM gồm 3 lớp: lớp ngoại mạc (còn gọi là áo ngoài), lớp trung mạc (áo giữa) và lớp nội mạc (lớp áo trong). Cấu trúc mô học thành động mạch “Nguồn: Markus CS, 2003” [93] 8 Lớp nội mạc: bao gồm: ⬧ Lớp nội mô: lót mặt trong ống mạch máu, tựa trên màng đáy. Các tế bào nội mô không chỉ tạo nên một bề mặt trơn phẳng mà còn tiết collagen type II, IV và V; lamin, endothelin, nitric oxide và yếu tố von Willebrand. ⬧ Lớp dưới nội mô: nằm ngay dưới lớp nội mô, bao gồm những mô liên kết lỏng lẻo và rải rác các tế bào cơ trơn.

Phía dưới lớp nội mô là màng ngăn chun trong, ngăn cách lớp áo trong với lớp áo giữa. Lớp trung mạc: lớp dày nhất, bao gồm nhiều lớp cơ trơn hình xoắn ốc. Rải rác trong lớp cơ trơn là các sợi đàn hồi, collagen type III và proteoglycan.