Luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị chấn thương bụng kín

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương bụng kín (CTBK) là chấn thương gây tổn thương các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, dưới phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không làm thông thương khoang ổ bụng với môi trường bên ngoài [1], [2]. CTBK có thể gây nên hội chứng chảy máu trong do vỡ tạng đặc, hội chứng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng hoặc kết hợp cả 2 loại thương tổn trên. Thống kê gần đây cho thấy CTBK chiếm khoảng 8-10% tổng số các tai nạn, trong đó 70 - 75% là do tai nạn giao thông; 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương [4]. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm trung bình có khoảng 400 CTBK, trong đó tổn thương tạng rỗng (TTTR) chiếm từ 22 - 48% các tạng bị tổn thương trong ổ bụng [3].

Chẩn đoán CTBK dựa vào dấu hiệu lâm sàng như các dấu hiệu thành bụng (co cứng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…), các dấu hiệu cận lâm sàng như xét nghiệm máu, sinh hóa, chụp X quang bụng, siêu âm, chụp cắt lớp, chọc rửa ổ bụng… Tuy vậy cho tới nay, chẩn đoán CTBK vẫn còn gặp không ít khó khăn, nhất là khi nạn nhân trong tình trạng có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương ngực… làm lu mờ các triệu chứng ổ bụng dẫn đến dễ bị bỏ sót, hoặc xử trí muộn [5]. Vì thế, trong cấp cứu chấn thương bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu phải sớm đưa ra được chỉ định điều trị để giảm bớt tỷ lệ biến chứng do xử trí muộn hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thương). Có đến 10 – 66% trường hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn hoặc chẩn đoán sai dẫn đến chỉ định sai về kỹ thuật [5]. 2 Những thập niên gần đây, nội soi ổ bụng (NSOB) và phẫu thuật nội soi (PTNS) ứng dụng chẩn đoán và điều trị CTBK, nhất là trong trường hợp nghi ngờ thương tổn tạng rỗng, được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước khác nhau trên thế giới và đã chứng minh được là phương pháp có nhiều tính ưu việt.

NSOB hoặc PTNS giúp chẩn đoán chính xác thương tổn các tạng trong ổ bụng và thực hiện xử trí tổn thương tương đối dễ dàng, nhất là ở những vị trí chật hẹp nằm sâu trong ổ bụng, làm tăng tính an toàn cho cuộc mổ; giảm mất máu; giảm đau; giúp người bệnh sớm phục hồi chức năng của ống tiêu hóa sau mổ; hạn chế các biến chứng hô hấp, tiết niệu do nằm lâu; tiết kiệm được kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ; hạ thấp thời gian nằm viện… [24], [107],[50]. Ở nước ta, việc ứng dụng NSOB và PTNS vào chẩn đoán và điều trị CTBK đã được ứng dụng từ những năm 90 của thế kỷ trước. Đã có một số nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán và can thiệp trong nội soi ổ bụng trong CTBK [2],[23],[51]. Tuy nhiên để điều trị thực thụ tổn thương các tạng trong ổ bụng bằng PTNS thì vẫn còn là một vấn đề được nhiều phẫu thuật viên (PTV) quan tâm.

Vì vậy đề tài này được thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá giá trị của PTNS ổ bụng chẩn đoán các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín. Đánh giá kết quả sớm điều trị các tổn thương tạng rỗng bằng PTNS ổ bụng trong chấn thương bụng kín.

3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược về giải phẫu định khu ổ bụng [9] Ổ bụng là một khoang dưới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lưng, có hai khung xương mắc ở hai đầu. Ổ bụng được chia làm 9 vùng bởi 4 đường cơ bản: đường giữa đòn hai bên, đường ngang nối 2 điểm thấp nhất của bờ sườn hai bên và đường ngang nối gai chậu trước trên hai bên với nhau. Chín vùng đó là: vùng hạ sườn phải, vùng thượng vị, vùng hạ sườn trái, vùng thắt lưng phải, vùng thắt lưng trái trái, vùng rốn, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái và vùng hạ vị.

Tương ứng với mỗi vùng phân chia trên thành bụng có định khu các tạng rỗng hoặc các phần của tạng rỗng khác nhau.1: Các vùng ổ bụng [10] Hình 1.2: Phân khu các vùng của ổ bụng [10] - Vùng dưới sườn phải: Được giới hạn bên trái bởi đường giữa đòn phải, bên phải bởi thành bụng phải, ở dưới bởi đường dưới sườn và ở trên bởi vòm hoành bên phải. Tương ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đường mật, tá tràng, đại tràng góc gan. 4 Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thương và chấn thương vùng tương ứng dễ gây tổn thương các tạng này. Tổn thương tạng rỗng tại vùng này có thể gặp ở đại tràng góc gan và túi mật.

- Dưới sườn trái: Vùng dưới sườn trái được giới hạn bên trái là thành bụng, bên phải là đường dưới đòn trái, ở trên là vòm hoành phải và ở dưới là đường dưới sườn. Trong vùng này có lách, đại tràng góc lách, do vậy vết thương và chấn thương vùng này dễ gây tổn thương các tạng này. - Vùng thượng vị: Là vùng nằm giữa 2 vùng dưới sườn phải và dưới sườn trái, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Vùng này được giới hạn phía trên là cơ hoành, phía dưới là đường dưới sườn, hai bên là đường giữa đòn phải và trái.

Vùng này gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc, vết thương và chấn thương vùng này dễ tổn thương dạ dày, gan trái. - Vùng thắt lưng phải: Vùng thắt lưng phải được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải bởi thành bụng bên, bên trái bởi đường giữa đòn phải. Trong vùng này có đại tràng phải, thận tuyến thượng thận phải là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng sau bới mạc Told do vậy vết thương và chấn thương vùng này có thể làm tổn thương các tạng trên.

- Vùng quanh rốn: Là vùng được giới hạn bởi cả 4 đường cơ bản: phía trên là đường dưới sườn, phía dưới là đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên phải là đương giữa đòn phải, bên trái là đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có các quai ruột non. Mạc nối lớn và mạc treo ruột. Vết thương và chấn thương vùng này dễ gây tổn thương ruột non và lòi tạng.

5 - Vùng mạng sườn trái: Vùng thắt lưng trái được giới hạn phía trên bởi đường dưới sườn, phía dưới bởi đường nối gai chậu trước trên hai bên, bên trái bởi thành bụng bên, bên phải bởi đường giữa đòn trái. Tương ứng trong ổ bụng có đại tràng trái, thận và tuyến thương thận trái. Cũng giống như vùng mạng sườn phải, vết thương và chấn thương vùng mạng sườn trái cũng có thể gây tổn thương các tạng này. - Vùng hố chậu phải: Là vùng được giới hạn ở trên bởi đường đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới bởi dây chằng bẹn bên phải, ở bên trái bởi đường giữa đòn phải và giới hạn bên phải bởi thành bụng bên.

Tạng rỗng ở vùng này có manh tràng, ruột thừa. Ngoài ra ở phụ nữ còn có buồng trứng phải. - Vùng hố chậu trái: Giới hạn của vùng hố chậu trái bao gồm: bên phải là đường giữa đòn trái, bên trái là thành bụng bên, ở trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, ở dưới là dây chằng bẹn bên trái. Đối chiếu trong ổ bụng có đại tràng sigma, buồng trứng trái nếu ở phụ nữ.

Trong đó đại tràng sigma là tạng di động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị. - Vùng hạ vị: Vùng hạ vị nằm giữa vùng hố chậu hai bên. Giới hạn trên là đường nối gai chậu trước trên hai bên, phía dưới được giới hạn bởi xương mu và dây chằng bẹn hai bên. Tương ứng trong ổ bụng có tử cung, bàng quang, trực tràng, đều là các tạng nằm ngoài phúc mạc, chấn thương vùng này có thể gây tổn thương các tạng trên.

Nằm sau phúc mạc còn có động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ bụng chạy hai bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra động tĩnh mạch chậu trong, ngoài. Vết thương và chấn thương thành bụng trước, thành bụng sau hay tầng sinh môn đều có thể gây tổn thương hệ mạch máu này. 6 Việc nắm vững giải phẫu định khu các tạng trong ổ bụng, hiểu rõ cơ chế chấn thương của bệnh nhân kết hợp thăm khám lâm sàng tỉ mỉ giúp cho người thầy thuốc có thể bước đầu chẩn đoán được các tạng bị tổn thương trong ổ bụng do chấn thương. Các hình thái tổn thương tạng rỗng trong CTBK Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thương các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trên cao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp.

Tuy nhiên trong đa số các trường hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai [11], [12]. Cơ chế tác động trực tiếp Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng phía trước và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thường không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu như nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhưng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thương một số tạng như bàng quang, cơ hoành…[4],[5],[11].

Các tạng có cấu trúc đặc, giòn như gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do tính chất đàn hồi ít bị tổn thương hơn. Tạng rỗng bị tổn thương chủ yếu khi bị kẹt giữa lực tác động và một nền cứng ở phía sau (cột sống) cho nên các tạng thường bị tổn thương là khung tá tràng, quai ruột nằm trước cột sống khi bị tác động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thương khi trong lòng căng đầy ví dụ như dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nước tiểu… khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ.

Cơ chế tác động gián tiếp Đây là cơ chế gây tổn thương không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng.