Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng phức hợp trước ngoài khớp gối - Luận án bác sĩ nội trú

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHÚC HUY NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG PHỨC HỢP TRƢỚC NGOÀI KHỚP GỐI LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHÚC HUY NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG PHỨC HỢP TRƢỚC NGOÀI KHỚP GỐI LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA (CHẤN THƢƠNG CHỈNH HÌNH) MÃ SỐ: 8720104 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2020. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả NGUYỄN PHÚC HUY. ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN. ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT .v BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH.

vi DANH MỤC CÁC HÌNH. vii DANH MỤC CÁC BẢNG. xi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ. xiv ĐẶT VẤN ĐỀ .1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .1 CÁC CẤU TRÚC GIỮ VỮNG CHỐNG XOAY TRONG KHỚP GỐI .1 Dây chằng chéo sau:.2 Dây chằng bên trong và góc sau trong của gối: .3 Dây chằng sụn chêm đùi.2 PHỨC HỢP TRƢỚC NGOÀI .1 Lớp nông của dải chậu chày và dải chậu chè .2 Lớp sâu của dải chậu chày.3 Bao khớp trƣớc ngoài .4 Dây chằng trƣớc ngoài .6 Cơ sinh học của phức hợp trƣớc ngoài.24 CHƢƠNG 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Đối tƣợng nghiên cứu .2 Phƣơng pháp nghiên cứu .3 Các bƣớc tiến hành .1 Thu thập thông tin chân phẫu tích.2 Trình tự phẫu tích .3 Đánh giá chức năng chống xoay trong của các thành phần trong phức hợp trƣớc ngoài trên mô hình thực nghiệm .4 Liệt kê và định nghĩa các biến số .1 Biến số của lớp nông dải chậu chày .2 Các biến số của lớp sâu dải chậu chày .3 Các biến số của dây chằng trƣớc ngoài .4 Các biến số khảo sát chức năng chống xoay trong của phức hợp trƣớc ngoài.56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .1 ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC CỦA NGHIÊN CỨU .2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC .1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỚP NÔNG DẢI CHẬU CHÀY .2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỚP SÂU DẢI CHẬU CHÀY .3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG TRƢỚC NGOÀI .3 CHỨC NĂNG CHỐNG XOAY TRONG CỦA PHỨC HỢP TRƢỚC NGOÀI.

72 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU .2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỚP NÔNG DẢI CHẬU CHÀY .3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LỚP SÂU DẢI CHẬU CHÀY .4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU DÂY CHẰNG TRƢỚC NGOÀI .5 CHỨC NĂNG CHỐNG XOAY TRONG CỦA PHỨC HỢP TRƢỚC NGOÀI .6 CÁC ỨNG DỤNG CÓ THỂ RÚT RA TỪ ĐỀ TÀI: .1 Liên quan đến gãy bong kiểu Segond .2 Giải thích các biểu hiện lâm sàng khác nhau của tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc .3 Hình ảnh học xác định tổn thƣơng phức hợp trƣớc ngoài .4 Liên quan phẫu thuật tái tạo phức hợp trƣớc ngoài .101 Kết luận 1: Đặc điểm giải phẫu phức hợp trƣớc ngoài. iv Kết luận 2: Khả năng chống xoay trong của các thành phần trong phức hợp trƣớc ngoài trên mô hình thực nghiệm .104 TÀI LIỆU THAM KHẢO .xv PHỤ LỤC. xxiv PHỤ LỤC 1: HÌNH MINH HỌA. xxiv PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU.

v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ALC (Anterolateral complex): Phức hợp trƣớc ngoài ITB (Iliotibial band): Dải chậu chày ALL (Anterolateral ligament): Dây chằng trƣớc ngoài ACL (Anterior cruciate ligament): Dây chằng chéo trƣớc LCL (Lateral collateral ligament): Dây chằng bên ngoài LE (Latral epicondyle): Mỏm trên lồi cầu ngoài PT (Popliteus tendon): Gân cơ khoeo. vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Tiếng Anh Tiếng Việt Anterolateral complex of the knee Phức hợp trƣớc ngoài khớp gối Anterolateral ligament Dây chằng trƣớc ngoài Anterior cruciate ligament Dây chằng chéo trƣớc Iliotibial band Dải chậu chày Lateral collateral ligament Dây chằng bên mác Lateral menicus Sụn chêm ngoài Lateral epicondyle Mỏm trên lồi cầu ngoài Popliteus muscle Cơ khoeo Pivot shift test Nghiệm pháp chuyển trục. vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1 Hai bó trƣớc ngoài (AL) và sau trong (PM) của dây chằng chéo sau.

2 Các cấu trúc phía trong của gối – LaPrade (2007) [36]. 3 Lớp nông bao gồm lớp nông dải chậu chày (sITB), cân cơ nhị đầu đùi (BF). Dải chậu chè (IPB) phía trƣớc lớp nông dải chậu chày bám vào phía ngoài của bánh chè và gân bánh chè. b Phần dải chậu chày bám vào phía ngoài xƣơng bánh chè, tƣ thế gối gấp 90 độ.

Nguồn: Elmar Herbst (2016) [27]. 4 Lớp sâu của dải chậu chày, sợi Kaplan và bao khớp trƣớc ngoài - Elmar Herbst (2016)[27]. 5 Các mốc giải phẫu trên xác ghi nhận hƣớng của các bó sợi Kaplan ở đầu xa dải chậu chày -Getgood (2019) [17]. 6 Hình ảnh vị trí các mốc giải phẫu của phần xa dải chậu chày trên phim X Quang Nguồn: Godin (2017) [19].

7 Bao khớp trƣớc ngoài – Nguồn: Herbst (2017)[26]. 8 Hình phẫu tích dây chằng trƣớc ngoài của gối - Getgood (2019)[17]. 9 Hình vẽ của Segond và hình ảnh X-Quang của kiểu gãy Segond. 10 Hình ảnh gãy Segond điển hình trên phim MRI mặt phẳng trán (A) và hình ảnh của ALL trên xác tƣơi (B).

Có sự tƣơng đồng giữa vị trí mảnh gãy Segond với chỗ bám của ALL. 11 (A) Hình ảnh tái tạo 3 chiều của mảnh gãy Segond gối trái trong nghiên cứu hình ảnh học (B) Dây chằng trƣớc ngoài nhìn từ phía ngoài gối trái trong nghiên cứu trên xác. Có sự tƣơng đồng về kích thƣớc mảnh gãy Segond với vị trí bám của ALL. 12 MRI T2 mặt phẳng trán ghi nhận vị trí chỗ bám của các sợi phía sau của dải chậu chày và bao khớp phía sau đến mảnh gãy Segond.

13 (A) Trình tự cắt dây chằng chéo trƣớc (ACL), dây chằng trƣớc ngoài (ALL) và dải chậu chày (ITB) đƣợc thực hiện, tƣơng tự với chi đối diện nhƣng với trình ngƣợc lại (B) Hệ thống định vị ghi nhận mức độ xoay trong (C) Dây chằng trƣớc ngoài đƣợc xác định khi bóc tách dải chậu chày. Nguồn: Sonnery-Cottet (2016) [51]. 1: Cấu trúc bộ dụng cụ đo biên độ xoay trong nhìn từ bên. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu.

2 Cấu trúc dụng cụ đo độ xoay trong nhìn từ trên xuống. Tấm đặt đùi và cẳng chân có các lỗ đƣợc thiết kế để đinh có thể đi qua xƣơng đùi, xƣơng chày cố định vào khung. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 3 Cấu trúc dụng cụ đo độ xoay trong nhìn thẳng.

Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 4 Cấu trúc dụng cụ đo độ xoay trong với các mức độ gấp gối khác nhau. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 5 Phẫu tích lớp nông dải chậu chày và dải chậu chè.

Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 6 Phẫu tích lớp sâu dải chậu chày. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 7 : Phẫu tích dây chằng trƣớc ngoài.

8 Chân phẫu tích đƣợc cố định trên mô hình thực nghiệm. 9 Thực nghiệm trên xác tƣơi (A) Gối duỗi 0 độ (B) Gối gấp 30 độ (C) Gối gấp 60 độ (D) Gối gấp 90 độ. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 10 Gối đƣợc xoay trong trên mô hình thực nghiệm.

Lực kế giúp lực xoay trong cố định trong các lần đo, véc-tơ lực luôn đặt vuông góc với trục cẳng chân. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 11 Diện bám tại mâm chày của lớp nông dải chậu chày. 12 Bó Kaplan gần và bó Kaplan xa của lớp sâu dải chậu chày.

Mô tả tâm diện bám là giao điểm chiều dài và chiều rộng của diện bám. 13 Minh họa cách đo chiều rộng dây chằng trƣớc ngoài tại lồi cầu đùi, khe khớp và mâm chày. 14 Minh họa cách đo chiều dài dây chằng trƣớc ngoài đƣợc đo khi gối duỗi 00, gấp 300, 600, 900. 15 Minh họa cách đo khoảng cách ngang và khoảng cách dọc.

16 Minh họa cách đo khoảng cách từ diện bám dây chằng trƣớc ngoài tại mâm chày đến chỏm mác và lồi củ Gerdy. Mô tả khoảng cách từ diện bám dây chằng trƣớc ngoài đến khe khớp. 1 Sau khi bóc tác da, mô dƣới da, ghi nhận lớp nông dải chậu chày và dải chậu chè. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu.

2 Diện tích diện bám lớp nông dải chậu chày.Nguồn: tƣ liệu nghiên cứu. 3 Số bó Kaplan trong các mẫu phẫu tích. 4 Mẫu phẫu tích chỉ có một bó Kaplan. Về mặt đại thể bó Kaplan này tƣơng tự nhƣ các bó Kaplan xa trong những mẫu phẫu tích có hai bó Kaplan, bó Kaplan đơn độc này cũng có đặc điểm nằm gần động mạch gối trên ngoài.

Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 5 Đặc điểm giải phẫu bó Kaplan gần và bó Kaplan xa Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 6 Sau khi bóc tách ghi nhận sự tồn tại của dây chằng trƣớc ngoài. Trong nghiên cứu của chúng tôi dây chằng trƣớc ngoài tồn tại trong các mẫu phẫu tích.

Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 7 Đo chiều dài của dây chằng trƣớc ngoài. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 8 Diện bám dây chằng trƣớc ngoài nằm tại trung điểm giữa chỏm mác và lồi củ Gerdy.

Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 9 Đo độ xoay trong khi gối nguyên vẹn, sau khi cắt lớp nông dải chậu chày, lớp sâu dải chậu chày, dây chằng trƣớc ngoài. Trong hình ghi nhận mức độ xoay trong sau khi cắt lớp nông dải chậu chày, gối gấp 300. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu 73 Hình 3.

10 Gối đƣợc gấp ở các mức độ duỗi 00, 300, 600, 900. Trong hình gối đƣợc giữ cố định tại mức độ gấp 300. Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu. 1 Lớp nông dải chậu chày Nguồn: Tƣ liệu nghiên cứu.

2 Minh họa vị trí của dây chằng trƣớc ngoài mỏm trên lồi cầu ngoài. 3 Diện bám của dây chằng trƣớc ngoài so với diện bám của dây chằng bên mác. 4 Diện bám của dây chằng trƣớc ngoài so với diện bám của dây chằng bên mác. 5 Minh họa khoảng cách từ điểm bám mâm chày của dây chằng trƣớc ngoài đến các mốc xƣơng.

xi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1 Phức hợp trƣớc ngoài gối từ nông đến sâu theo đồng thuận quốc tế 2019 từ nông đến sâu [17]………………………………………………………… 7 Bảng 1. 2 Kết quả nghiên cứu vị trí bám của bó Kaplan trong nghiên cứu của Herbst [26]. 3 Kết quả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của các bó Kaplan trong nghiên cứu của Godin (2017) [19].

4 Kết quả nghiên cứu so sánh hình ảnh học mảnh gãy Segond với nghiên cứu trên xác bám tận của dây chằng trƣớc ngoài .