Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Vạt bẹn (Groin flap) là một vạt tổ chức nằm ở vùng bẹn. Vạt có nguồn cấp máu từ động mạch mũ chậu nông và động mạch thượng vị nông là hai mạch máu tiêu biểu cho vùng này. Vạt bẹn dựa trên hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông được Mc Gregor và Jackson mô tả năm 1972 [1],[2]. Daniel và Taylor năm 1973 đã thực hiện thành công chuyển một vạt da bẹn tự do che phủ khuyết hổng ở cẳng chân và vạt bẹn đã trở thành một trong những vạt tự do đầu tiên [3].

Đến năm 1975, qua rất nhiều các công trình nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng các tác giả Taylor và Harii đều khẳng định quan điểm cho rằng vạt bẹn có 2 động mạch: động mạch mũ chậu nông và động mạch thượng vị nông cấp máu và cần phải lựa chọn động mạch nào lớn hơn để nối mạch vi phẫu [4],[5]. Vạt động mạch thượng vị nông là vạt da vùng bụng dưới có cuống mạch là bó mạch thượng vị nông. Vạt đã được sử dụng từ năm 1862 cùng với các vạt da bụng khác theo kiểu vạt ngẫu nhiên. Đến năm 1976, vạt động mạch thượng vị nông chính thức ra đời với công bố nghiên cứu của tác giả Boeck là loại vạt mẫu trục.

Năm 1991, tác giả Grotting người Mỹ đã lần đầu tiên sử dụng vạt động mạch thượng vị nông tự do để tái tạo vú [6]. Nhưng sau đó vạt ít được quan tâm sử dụng do sự lo ngại về tính không hằng định giải phẫu của cuống mạch. Vùng bẹn là nơi cung cấp chất liệu vạt có nhiều ưu thế do nguồn chất liệu dồi dào và phù hợp với nhiều nơi nhận trên cơ thể, lại gây tổn thương rất ít tại nơi lấy vạt. Vạt có ưu điểm về chất liệu phong phú, nơi cho vạt được giấu kín, vùng lấy vạt được khâu da trực tiếp, kỹ thuật đơn giản và đặc biệt là ưu thế của nó về kết quả thẩm mỹ tại cả nơi nhận vạt và nơi cho vạt với tổn thương nơi lấy vạt ở mức thấp nhất [7].

Theo các y văn trên thế giới và trong nước, động mạch mũ chậu nông và động mạch thượng vị nông đã được mô tả khá kỹ song chủ yếu tập trung vào mô tả nguyên ủy, định hướng, liệt kê nhánh bên, nhánh tận và chi phối. Hơn nữa, vấn 2 đề mối tương quan giữa hệ mạch mũ chậu nông và thượng vị nông cấp máu cho vạt bẹn vẫn còn nhiều ý kiến trái ngược chưa được giải thích thỏa đáng. Ở Việt Nam, có rất nhiều tác giả nghiên cứu đặc điểm giải phẫu vạt vùng bẹn: như Nguyễn Huy Phan nghiên cứu vạt da bẹn năm 1979 [8], nghiên cứu của Nguyễn Văn Huy năm 1999 [9], Nguyễn Tài Sơn năm 2005 [10], Trần Thiết Sơn năm 2009 [11], và gần đây nhất là nghiên cứu của Trần Văn Dương về ứng dụng vạt bẹn tự do trong điều trị khuyết hổng mô mềm [12],[13] … Những kết quả nghiên cứu trên đã giải thích về giải phẫu và ứng dụng vạt bẹn trong phẫu thuật tạo hình. Tuy nhiên các nghiên cứu đều chỉ tập trung vào các mạch mũ chậu nông, các khía cạnh liên quan đến các mạch thượng vị nông chưa được làm rõ.

Hiện nay ở Việt Nam chưa thấy có báo cáo nào về vai trò của động mạch thượng vị nông trong việc tăng khả năng cấp máu để mở rộng vạt bẹn cũng như về sự lựa chọn động mạch thượng vị nông làm cuống mạch của vạt bẹn. Trước thực tế trên, chúng tôi nhận thấy việc nghiên cứu và ứng dụng mạch thượng vị nông nhằm mở rộng áp dụng vạt bẹn một cách có hiệu quả để phẫu thuật tạo hình điều trị những khuyết phần mềm là một nhu cầu thực tiễn, mang tính thời sự và có ý nghĩa khoa học. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu giải phẫu mạch máu vạt bẹn và đối chiếu với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình” nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát giải phẫu mạch máu vạt bẹn trên người Việt trưởng thành.

Đối chiếu giải phẫu vạt bẹn với ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Hệ thống động tĩnh mạch mũ chậu nông 1. Động mạch mũ chậu nông (ĐMMCN) [14],[15],[16]  Nguyên uỷ và các dạng thân chung Giải phẫu kinh điển mô tả ĐMMCN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1-3 cm dưới dây chằng bẹn (DCB), nhưng lại không đề cập đến tình trạng xuất phát riêng hay có thân chung với động mạch thượng vị nông (ĐMTVN) như thế nào.

 Đường đi - Liên quan - ĐM chạy về phía gai chậu trước trên ở dưới mạc đùi và thường chia thành hai nhánh nông và sâu trong phạm vi 1,5 cm cách nguyên ủy. Nhánh nông chạy ngay vào mô dưới da và đi song song phía dưới DCB khoảng 2 cm. Nhánh sâu tiếp tục đi dưới mạc đùi theo hướng song song với DCB và dưới DCB 1,5 cm. Nó bắt chéo thần kinh bì đùi ngoài, tách các nhánh vào cơ may rồi xuyên qua mạc đùi ở bờ ngoài cơ may.

Từ đây, nó tiếp tục đi ra ngoài trong mô dưới da và tách các nhánh nhỏ đi vào mào chậu. Nhánh sâu to hơn và có mặt ở 100% trường hợp [17]. Nhánh sâu có thể chỉ còn là một nhánh nhỏ sau khi đi qua mạc đùi hoặc có thể hoàn toàn đi dưới mạc đùi.  Kích thước Y văn kinh điển ghi nhận ĐMMCN có đường kính trung bình khoảng 1-2 mm.

 Thông nối ĐMMCN thông nối với các nhánh của ĐM mũ chậu sâu, ĐM cơ căng mạc đùi, ĐMTVN, ĐM mông trên. 4  Diện tích cấp máu ĐMMCN cấp máu cho da và tổ chức dưới da vùng bẹn. Các kích thước vạt da bẹn dựa trên ĐMMCN lớn nhất được lấy trên lâm sàng là 22 x 31cm theo Strauch [18] và 18 x 28 cm theo Webster [19], lớn hơn rất nhiều so với vùng nhuộm màu lớn nhất trên xác tươi (13 x 20 cm) [20].  Theo các công trình nghiên cứu Thông tin về các đặc điểm giải phẫu của ĐMMCN vẫn còn nhiều khác biệt giữa các thời kỳ.

Trước đây, ĐMMCN vẫn được coi là kém hằng định về giải phẫu và thường được cho là nhỏ, nhưng các nghiên cứu trong những năm gần đây lại cho thấy nó có tỷ lệ sự hiện diện cao và kích thước ĐM được cho là đủ lớn cho nối vi phẫu, đủ điều kiện để làm cuống vạt cho vạt bẹn tự do, kể cả vạt tự do mạch xuyên ĐMMCN. Năm 1979, Nguyễn Huy Thọ đã phẫu tích 25 vạt da bẹn đã ghi nhận ĐMMCN trực tiếp tách riêng ra từ ĐM đùi trong 16 tiêu bản, từ ĐM đùi nông 4 tiêu bản và có thân chung với ĐMTVN 5 tiêu bản. Kích thước trung bình ĐMMCN ở đoạn gốc là 1,35 ± 0,32 mm [8]. Nghiên cứu của Strauch B.

và Yu HL [18] mô tả ĐMMCN tách ra từ mặt trước ĐM đùi ở khoảng 3cm dưới DCB, 48% trường hợp ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung; 52% có thân riêng, ĐMMCN có đường kính trung bình 1,4 mm (0,8 – 3,0 mm). Theo Katai và cộng sự (cs) [21] nghiên cứu trên 50 tiêu bản, ĐMMCN hiện diện trong 50/50 trường hợp, 63,6% ĐMMCN có thể tách ra có thân riêng và 36,4% có thân chung với ĐMTVN. Nếu có thân riêng thì ĐMMCN thường ở xa hơn ĐMTVN 1 - 2 cm tính từ DCB, đường kính ĐMMCN trung bình là 1,6 ± 0,4 mm. Trong nghiên cứu giải phẫu của Cassio V Penteado [22] trên 61 tiêu bản (43 xác cố định formol) từ 2 bên bẹn (29 bên phải và 32 bên trái) của cả hai giới người trưởng thành (48 nam và 13 nữ), da trắng, da đen, lứa tuổi khác 5 nhau 30-70 tuổi.

Kết quả cho thấy các mẫu đều có sự hiện diện ĐMMCN, tỷ lệ tách trực tiếp từ ĐM đùi là 83,3% số trường hợp. Số còn lại 16,7%, có thể tách từ ĐMMCS (6,6%), từ ĐM mũ đùi ngoài (ĐMMĐN) (6,6%) và từ ĐM đùi sâu (ĐMĐS) (3,3%). ĐMMCN phát sinh từ một thân chung với ĐMTVN chiếm 41,7% điểm xuất phát của ĐMMCN từ ĐM đùi nằm ở mức 1,4 cm dưới DCB, đường đi của ĐMMCN là gần như song song với DCB. Chuang và cs [23] nghiên cứu trên mẫu 73 vạt bẹn tự do thấy tỷ lệ hiện diện ĐMMCN là 100%, ĐMMCN tách trực tiếp từ ĐM đùi ở khoảng 2 – 3cm phía dưới DCB trong 58% trường hợp, hoặc tách từ thân chung với ĐMTVN trong 32% trường hợp.

Đường kính ĐM trung bình 1 mm, chiều dài cuống mạch trung bình 4 – 7 cm. Dong Hoon Choi và cs [24] vi phẫu tích làm mỏng vạt bẹn che phủ khuyết hổng vùng hàm mặt cho 6 bệnh nhân, thấy tỉ lệ hiện diện của ĐMMCN là 100%, đường kính trung bình 0,7 mm, cuống mạch dài trung bình là 4,6 cm. Raphael Sinna và cs [25] nghiên cứu với mẫu 20 tiêu bản thấy tỉ lệ ĐMMCN hiện diện 20/20 (100%), đường kính ĐM trung bình 1,9  0,6 mm, khoảng cách từ gốc đến DCB khoảng 3,2 cm; 5 trường hợp gốc cách điểm giữa DCB trong vòng 1cm, trong vòng 2 cm có 7 trường hợp và 18 trường hợp có thân chung với ĐMTVN. Sol và CS (2013) [26] nghiên cứu trên 68 tiêu bản của 34 xác ướp formol, kết quả cho thấy ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi là 69,12%, còn lại 30,88% tách ra từ ĐMMĐN, ĐM mũ chậu sâu, ĐMĐS.

ĐMMCN và ĐMTVN có thân chung là 20,59%. Khi ĐMMCN và ĐMTVN có nguyên ủy riêng biệt từ ĐM đùi, đường kính trung bình của ĐMMCN là 1,42 mm. Trong trường hợp chỉ có ĐMMCN mà không có ĐMTVN, với những trường hợp tách từ ĐM đùi thì đường kính trung bình của ĐMMCN tại nguyên ủy là 1,35 mm (0,9 – 2 mm). 6 Nguyễn Văn Huy [9] khảo sát trên 56 tiêu bản phẫu tích vùng bẹn thấy ĐMMCN hiện diện ở 56/56 tiêu bản, ĐMTVN hiện diện ở 38/56 tiêu bản (67,8%), một trường hợp có 2 ĐMMCN.

Tác giả coi bất cứ nhánh da nào từ ĐM đùi chạy về phía gai chậu trước trên theo hướng song song với DCB là ĐMMCN, những ĐM da chạy lên da bụng và bắt chéo DCB trong phạm vi 3 cm ngoài điểm giữa DCB là ĐMTVN. ĐMMCN tách ra từ ĐM đùi gặp ở 43/56 tiêu bản (76,8%), từ các nhánh của ĐM chậu ngoài và ĐM đùi gặp ở 13/56 tiêu bản.