Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao - Trường Đại học Y Dược

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG THANH THIẾT NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT HẸP KHÍ PHẾ QUẢN DO LAO Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN HOÀI NAM TS. NGUYỄN HỮU LÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2021 luan an i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Trƣơng Thanh Thiết luan an ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN. ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT. iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT .v DANH MỤC BẢNG. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ.

viii DANH MỤC HÌNH. ix MỞ ĐẦU .1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu phẫu thuật khí phế quản. Lao khí phế quản.

Hẹp khí phế quản do lao. Điều trị phẫu thuật hẹp khí phế quản do lao. Phẫu thuật ít xâm lấn tạo hình khí phế quản. Biến chứng phẫu thuật tạo hình khí phế quản.

Tình hình nghiên cứu hiện nay về điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp khí phế quản do lao .33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tƣợng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu. Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng và thu thập số liệu .47 luan an iii 2. Quy trình nghiên cứu. Phân tích và xử lý số liệu.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. Vai trò của ngƣời nghiên cứu .62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Nhóm bệnh nhân hẹp khí quản do lao. Nhóm bệnh nhân hẹp phế quản gốc do lao .66 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.

Các trƣờng hợp hẹp khí quản do lao. Đặc điểm bệnh nhân hẹp phế quản gốc do lao. Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực, NSPQ và mô bệnh học của hẹp phế quản gốc do lao. Kết quả điều trị phẫu thuật tạo hình hẹp phế quản gốc do lao.

Các yếu tố liên quan kết quả của phẫu thuật .127 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CNHH Chức năng hô hấp KPQ Khí phế quản KQ Khí quản NSPQ Nội soi phế quản PP Phƣơng pháp PQ Phế quản PQG Phế quản gốc PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên RLTK Rối loạn thông khí TH Trƣờng hợp luan an v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 3D Three dimensional 3 chiều A Active Hoạt động AFB Acid Fast Bacilli Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao AIDS Acquired Immunodeficiency Hội chứng suy giảm miễn Syndrome dịch mắc phải FEF25-75 Forced expiratory flow during Lƣu lƣợng thở ra khoảng the middle half of FVC giữa của dung tích sống gắng sức FEV1 Forced Expiratory Volume Thể tích thở ra gắng sức during 1st second trong giây đầu FVC Forced vital capacity Dung tích sống gắng sức H Healing Lành bệnh HRCT High Resolution Computed Chụp cắt lớp vi tính độ phân Tomography giải cao L Left Bên trái mMRC Modified Medical Research Thang điểm khó thở Council PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại gen PDS Polydioxanone Chỉ đơn sợi tan chậm PEF Peak expiratory flow Lƣu lƣợng đỉnh R Right Bên phải S Scaring Sẹo WHO World Healthcare Organization Tổ chức Y tế thế giới luan an vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Freitag (2007). Hệ thống phân loại mức độ hẹp KPQ theo Myer-Cotton (1994). Kỹ thuật giúp giảm sức căng miệng nối.

Thang điểm Karnofsky. Kiểu hẹp KPQ trên CLVT và NSPQ theo Freitag. Phân độ hẹp KPQ theo Myer – Cotton. Đặc điểm của bệnh nhân hẹp khí quản do lao.

Kết quả phẫu thuật hẹp khí quản do lao. Lý do nhập viện của bệnh nhân hẹp phế quản. Tiền sử bệnh của BN hẹp phế quản. Chỉ số Karnofsky và phân độ khó thở mMRC của BN hẹp phế quản.

Đặc điểm X quang ngực của BN hẹp phế quản. Đặc điểm chức năng hô hấp của bệnh nhân trƣớc mổ. Đặc điểm hình ảnh CLVT lồng ngực. Đặc điểm hình ảnh nội soi phế quản đoạn hẹp.

Đặc điểm mô bệnh học đoạn hẹp. Điều trị lao sau mổ. Đặc điểm đoạn hẹp trong phẫu thuật. Phƣơng pháp phẫu thuật hẹp phế quản gốc.

Kỹ thuật khâu nối trong phẫu thuật hẹp phế quản. Đặc điểm sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Biến chứng sau mổ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả miệng nối sau nội soi phế quản xử lý.

Đƣờng kính miệng nối sớm .84 luan an vii Bảng 3. Điều trị trong thời gian theo dõi. Tóm tắt các biến chứng sau mổ. Thay đổi các chỉ số chức năng hô hấp sau phẫu thuật so với trƣớc phẫu thuật.

Kích thƣớc miệng nối sau phẫu thuật so với đoạn hẹp trƣớc phẫu thuật. Các yếu tố liên quan hẹp miệng nối sớm khi ra viện. Các yếu tố liên quan hẹp miệng nối theo thời gian theo dõi. Kỹ thuật khâu nối KPQ của một số tác giả trên thế giới (n>100 TH).

Tổng hợp biến chứng miệng nối sau mổ tạo hình KPQ do lao .119 luan an viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Giới tính của BN hẹp phế quản. Phân bố nhóm tuổi ở BN hẹp phế quản. So sánh giữa đƣờng kính đoạn hẹp qua NSPQ và đƣờng kính đoạn hẹp qua CLVT.

So sánh chiều dài đoạn hẹp đánh giá qua CLVT và trong mổ. So sánh đƣờng kính đoạn hẹp đánh giá qua CLVT và trong mổ. So sánh phƣơng pháp xử lý đoạn hẹp phế quản giữa hai nhóm. Kết quả NSPQ sau mổ.

So sánh đƣờng kính miệng nối sớm so với trƣớc mổ. Tình trạng lâm sàng sau mổ. Kết quả X quang phổi theo dõi sau mổ .88 luan an ix DANH MỤC HÌNH Hình 1. Cây khí phế quản 2 bên và cấu tạo của nó.

Sự cung cấp máu nuôi khí quản. Giải phẫu động mạch phế quản. Các dạng lao khí phế quản qua nội soi phế quản. Các kiểu hẹp khí phế quản qua chụp CLVT dựng hình.

Các kiểu hẹp khí phế quản qua nội soi phế quản. Các dạng khác nhau của viêm mô lao. Gây mê kiểm soát đƣờng thở cho phẫu thuật khí quản. Kiểm soát đƣờng thở cho phẫu thuật 1/3 khí quản dƣới.

Đƣờng mổ tiếp cận vị trí hẹp khí quản đoạn cao. Kỹ thuật tái tạo khí quản dƣới thanh môn. Kỹ thuật khâu nối khí quản tận - tận mũi rời. Kỹ thuật tái tạo hẹp khí quản đoạn dài.

Gây mê cho phẫu thuật cắt thùy trên phải kèm cắt nối phế quản trung gian- phế quản gốc phải. Phẫu thuật cắt thùy trên và tạo hình phế quản gốc. Phẫu thuật nội soi tạo hình khí quản đoạn ngực. Hệ thống nội soi phế quản OLYMPUS CV-170.

Đo đƣờng kính lòng đoạn hẹp và chiều dài đoạn hẹp. Đƣờng mổ tạo hình khí phế quản. Đoạn hẹp phế quản gốc. Cắt nối phế quản – thành bên khí quản.

Kiểu khâu nối phế quản. Phổi trái trƣớc và sau tạo hình PQ .59 luan an x Hình 3. Sơ đồ theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật. Hình ảnh CT scan dựng hình cây khí quản trƣớc và sau phẫu thuật tạo hình khí quản do lao bằng kỹ thuật trƣợt .95 luan an 1 MỞ ĐẦU Theo tổ chức y tế thế giới, lao vẫn là một trong những nguyên nhân chính của bệnh tật và là một trong mƣời bệnh gây tử vong nhiều nhất trên thế giới.

Năm 2020, toàn cầu ƣớc tính có khoảng 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao. Lao ảnh hƣởng tới cả 2 giới nam và nữ, ở mọi lứa tuổi. Việt Nam là một trong ba mƣơi quốc gia có gánh nặng về bệnh lao cao nhất trên toàn cầu và có khoảng 172.000 ngƣời mắc bệnh lao, với tỷ lệ khoảng 176 ngƣời trên 100. Lao khí phế quản (KPQ) là một “dạng đặc biệt của bệnh lao phổi”, xảy ra ở khoảng 10-40% bệnh nhân lao phổi đang hoạt động, hơn một nửa bệnh nhân có tuổi đời dƣới 35 tuổi và nữ nhiều hơn nam.

Lao KPQ vẫn là nguyên nhân chính gây nên hẹp KPQ và xẹp phổi [27], [28], [30], [31], [47], [58], [70], [99], [109], [111], [112], [118], [130]. Mặc dù, bệnh lao phổi đã giảm đi với sự ra đời của thuốc kháng lao, nhƣng hẹp KPQ do lao vẫn tiếp tục đƣợc ghi nhận và thƣờng bị chẩn đoán nhầm với những bệnh hô hấp khác nhƣ hen phế quản, dãn phế quản, ung thƣ phổi… [32], [77]. Hẹp KPQ nặng gây ra các biến chứng ở phổi nhƣ viêm phổi, xẹp phổi, dãn phế quản, và thậm chí tử vong do suy hô hấp. Ngoài ra, hẹp KPQ có thể dẫn đến bệnh lao khó điều trị và làm cho bệnh nhân trở thành nguồn lây nhiễm lao mãn tính [115], [130].

Khi tìm hiểu các phƣơng pháp điều trị hẹp KPQ do lao trong các y văn trên thế giới, chúng tôi nhận thấy bên cạnh sự phát triển mạnh mẽ trong những năm gần đây của nội soi phế quản (NSPQ) can thiệp nhƣ đốt điện, đốt laser, áp lạnh trị liệu, nong KPQ bằng bóng, nong KPQ bằng que và đặt stent, thì phẫu thuật tạo hình KPQ đã đƣợc chấp nhận nhƣ là một trong những phƣơng thức tốt nhất để điều trị sẹo hẹp KPQ do lao [36], [79], [105], [121]. Tạo hình KPQ đạt đƣợc đầu tiên bởi Bigger vào năm 1932, từ đó hàng loạt các kỹ thuật mới đƣợc áp dụng trong nhiều bệnh hẹp KPQ khác nhau từ những tổn thƣơng lành tính cho đến ác tính bởi nhiều phẫu thuật viên trên thế giới [54]. luan an 2 Trên thế giới hiện nay, số lƣợng công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ do lao bằng phẫu thuật tạo hình KPQ còn tƣơng đối ít. Điều này có thể do phẫu thuật tạo hình KPQ là một phẫu thuật phức tạp và nguy hiểm, bệnh nhân có thể đối diện với tử vong nếu phẫu thuật thất bại.

Bên cạnh đó, hẹp KPQ do lao hiếm gặp ở những nƣớc phát triển, nơi có đầy đủ phƣơng tiện chẩn đoán và NSPQ can thiệp điều trị sớm. Riêng tại Việt Nam, chúng tôi ghi nhận số công trình nghiên cứu về điều trị hẹp KPQ do lao còn hạn chế. Hẹp KPQ do lao chẩn đoán dễ nhầm lẫn, diễn tiến phức tạp và điều trị rất khó khăn, đòi hỏi sự phối hợp giữa các chuyên ngành nội khoa, chẩn đoán hình ảnh, NSPQ, gây mê hồi sức và phẫu thuật lồng ngực [122].