Luận án tiến sĩ Y học: Lâm sàng, CLVT & phẫu thuật chấn thương sọ não nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN ĐÌNH HƯNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẮT LỚP VI TÍNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh và sọ não Mã số: 62 72 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. Nguyễn Công Tô HÀ NỘI - 2018 i LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Sau đại học, Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh và các thầy cô của Học viện Quân Y đã giành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu tại Học viện. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã hết lòng ủng hộ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án, cũng như trong cuộc sống và công tác. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Công Tô nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Phó Giám Đốc, nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Vũ Văn Hòe, Chủ nhiệm Bộ Môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh Học viện Quân Y về sự giúp đỡ quý báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án được hoàn thiện. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc. Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội ngũ thầy thuốc.

Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi nghiên cứu của y học. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Hà Nội, ngày 27 tháng 02 năm 2018 Nguyễn Đình Hưng ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong công trình nào khác.

Tác giả luận án Nguyễn Đình Hưng iii MỤC LỤC Trang bìa Lời cảm ơn. i Lời cam đoan. ii Mục lục. iii Từ viết tắt.

vi Danh mục bảng. vii Danh mục biểu đồ. x Danh mục hình. xi ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử. Dấu hiệu liệt vận động.

Dấu hiệu vỡ nền sọ. Dấu hiệu thần kinh thực vật. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng. Hình ảnh chảy máu trong sọ.

Xác định mức độ di lệch đường giữa, đè đẩy não thất. Hình ảnh phù não. Tổn thương sợi trục lan toả. Bảng điểm Rotterdam.

Tăng áp lực nội sọ. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ.

Các phương pháp đo áp lực nội sọ. Phẫu thuật giải phóng chèn ép não trong chấn thương so não nặng. Chỉ định phẫu thuật giải phóng chèn ép não. Kỹ thuật phẫu thuật giải phóng chèn ép não.

Biến chứng phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Lịch sử trong nước và thế giới về phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Lịch sử thế giới về phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Lịch sử trong nước về phẫu thuật giải phóng chèn ép não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu. Kỹ thuật thu thập thông tin. Xử lý và phân tích số liệu.

Hạn chế sai số. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não. Đặc điểm lâm sàng. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não. Liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng hình ảnh CLVT sọ não.

Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật GPCE não ở các bệnh nhân CTSN nặng. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng. Liên quan giữa kết quả điều trị và các đặc điểm lâm sàng.

Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh CLVT sọ não. Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ. 78 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não. Đặc điểm lâm sàng. Hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não. Phẫu thuật và kết quả phẫu thuật.

Kết quả phẫu thuật GPCEN ở CTNS nặng. Liên quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng. Liên quan giữa kết quả điều trị và đặc điểm lâm sàng trước mổ. Liên quan giữa kết quả điều trị và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não.

Liên quan giữa kết quả điều trị và áp lực nội sọ. 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALNS Áp lực nội sọ 2 ALTMN Áp lực tưới máu não 3 CLVT Cắt lớp vi tính 4 CS Cộng sự 5 CTSN Chấn thương sọ não 6 DMC Dưới màng cứng 7 DNT Dịch não tủy 8 GPCEN Giải phóng chèn ép não 9 HAĐMTB Huyết áp động mạch trung bình 10 NMC Ngoài màng cứng 11 PXAS Phản xạ ánh sáng Tiếng Anh TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 95%CI 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%) 2 GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm đánh giá mức độ hôn mê) 3 GOS Glasgow Oucomte Scale (Thang điểm phân loại kết quả phục hồi sau điều trị) 4 OR Odds ratio (Tỷ suất chênh) vii DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2. Bảng điểm Glasgow Coma Scale. Bảng điểm Rotterdam.

Bảng điểm Glasgow Outcome Scale. Nguyên nhân chấn thương, vận chuyển đến nơi cấp cứu và nơi cấp cứu ban đầu sau tai nạn (N = 66). Mạch khi vào viện và trước khi mổ (N = 66). Huyết áp tâm thu khi vào viện và trước khi mổ (N = 66).

Huyết áp tâm trương khi vào viện và trước khi mổ (N = 66). Dấu hiệu giãn đồng tử và phản xạ ánh sángcủa đồng tử trước mổ (N = 66). Chẩn đoán vỡ nền sọ (N = 66). Áp lực nội sọ trước mổ (N = 40).

Thời điểm phẫu thuật GPCEN (N = 66). Các loại máu tụ nội sọ có chỉ định phẫu thuật (N = 66). Chảy máu màng nhện (N = 66). Mức độ di lệch đường giữa trên phim CLVT sọ não (N = 66).

Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não (N = 66). Hình ảnh CLVT sọ não trước khi ghép xương sọ (N = 52). Liên quan giữa điểm GCS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66). Liên quan giữa dấu hiệu PXAS và hình ảnh CLVT sọ não (N = 66).

Liên quan giữa ALNS trước mổ với điểm GCS và dấu hiệu PXAS đồng tử (N = 40). Liên quan giữa ALNS với mức di lệch đường giữa, hình ảnh xóa bể đáy trên phim CLVT sọ não (N = 40). Chỉ định phẫu thuật GPCEN (N = 66). Đường mổ thực hiện phẫu thuật GPCEN (N = 66).

Kích thước mở xương sọ (N = 66). Phương pháp xử lý màng cứng trong mổ (N = 66). Thời gian phẫu thuật (N = 66). Truyền máu trong mổ (N = 66).

Tổng số ngày điều trị trung bình và số ngày điều trị sau mổ trung bình theo các nhóm điểm GOS khi ra viện (N = 66). Thay đổi GOS ở bệnh nhân còn sống ra viện được theo dõi sau 12 tháng (N = 55). Hiệu quả giảm ALNS sau mổ so với trước mổ (N = 40). So sánh sự thay đổi ALNS tại các thời điểm sau mổ với ALNS ngay sau mổ (N = 40).

Các biến chứng sau mổ (N = 66). Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố lâm sàng trước mổ (N = 66). Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với các yếu tố lâm sàng trong mổ (N = 66). So sánh hiệu quả giảm ALNS theo đường mổ trán - đỉnh - thái dương 2 bên và đường mổ trán - đỉnh chẩm - thái dương 1 bên (N = 40).

Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với các yếu tố lâm sàng trước và trong mổ (N = 40). Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với hình ảnh CLVT sọ não trước mổ (N = 66). Liên quan giữa kết quả GOS sau ra viện 3 tháng với từng loại máu tụ nội sọ (N = 66). Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ với hình ảnh CLVT trước mổ (N = 40).

Liên quan giũa ALNS trước mổ và kết quả GOS sau ra viện 3 tháng (N = 40). Liên quan giữa ALNS ngay sau mổ và điểm GOS sau ra viện 3 tháng (N = 40). Liên quan giữa áp lực tưới máu não trước mổ và điểm GOS sau ra viện 3 tháng (N = 40). 84 x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.

Phân bố theo nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu (N = 66). Phân bố theo giới của mẫu nghiên cứu (N = 66). Điểm GCS trước mổ (N = 66) .