Mất đồng bộ thất trái bằng Doppler mô ở bệnh nhân THA có CNTT bình thường

1 Học viện Quân y Lê Văn Dũng Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thƣờng 2014 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một bệnh lý khá phổ biến, rất thƣờng gặp trong các bệnh lý tim mạch ở hầu hết các nƣớc trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam. Phần lớn các trƣờng hợp không tìm đƣợc nguyên nhân (chiếm khoảng 90%). Tỷ lệ mắc THA có xu hƣớng ngày càng tăng và tăng dần theo tuổi, là mối đe dọa đến sức khỏe mỗi ngƣời cũng nhƣ toàn thể cộng đồng khi tuổi thọ trung bình ngày càng cao [1], [24]. Theo tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization - WHO) tỷ lệ THA trên thế giới năm 2000 là 26,4%, tƣơng đƣơng với 972 triệu ngƣời, riêng các nƣớc đang phát triển chiếm 639 triệu ngƣời.

Dự kiến tỷ lệ THA sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [16], khoảng 1,56 tỷ ngƣời. Mỗi năm có ít nhất 7,1 triệu ngƣời chết do THA. Điều quan trọng tỷ lệ THA tăng nhanh ở tất cả các khu vực, không phân biệt châu lục, quốc gia, chủng tộc hay điều kiện kinh tế xã hội. Tại Việt Nam, các kết quả điều tra dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ngƣời THA đang gia tăng nhanh chóng [13].

Theo Đặng Văn Chung năm 1960, tỷ lệ mắc THA ở các tỉnh phía bắc khoảng 1% [21], năm 1992 theo Trần Đỗ Trinh THA ở ngƣời lớn trên 18 tuổi là 11,7% [21], năm 2002 Trƣơng Việt Dũng và cs tỷ lệ THA ngƣời lớn 25 - 64 tuổi là 16,9% [12], đến năm 2008, theo Phạm Gia Khải và cs tỷ lệ THA ở ngƣời trên 25 tuổi ở Việt Nam lên tới 25,1% [113]. THA gây tổn thƣơng nhiều cơ quan đích nhƣ: tim, thận, não, các mạch máu vv. tiến triển thầm lặng kéo dài không thấy các triệu chứng lâm sàng. Tim là cơ quan chịu ảnh hƣởng trực tiếp của THA rất sớm bao gồm các biển đổi về cấu trúc trong tế bào cơ tim, tăng sinh xơ hóa cơ tim, phì đại tế bào cơ tim, rối loạn chức năng tim, cuối cùng là suy tim.

Khoảng 50% bệnh nhân suy tim tâm trƣơng do THA [77]. 3 Các nghiên cứu gần đây cho thấy mất đồng bộ (MĐB) xuất hiện rất sớm ngay từ khi mới có các biến đổi cấu trúc tim và làm tăng nhanh tình trạng suy tim. Khi điều trị tái đồng bộ (CRT- Cardiac resynchronization therapy) cho những bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối không đáp ứng điều trị nội khoa, thấy giảm triệu chứng cơ năng, tăng khả năng co bóp và làm đảo ngƣợc tái cấu trúc cơ tim. Nhƣ vậy phát hiện sớm MĐB cơ tim sẽ góp phần dự phòng, điều trị hiệu quả và giảm các biến cố tim mạch [69], [74], [147].

Có nhiều phƣơng pháp phát hiện các tổn thƣơng tim do THA nhƣ điện tâm đồ (ĐTĐ), siêu âm TM, 2D, Doppler. Trong đó siêu âm tim là phƣơng pháp không xâm nhập, dễ thực hiện, rất hữu hiệu để đánh giá những thay đổi về hình thái và chức năng của tim, tuy nhiên gặp nhiều khó khăn trong việc phát hiện sớm các tổn thƣơng và MĐB tim. Hiện nay có nhiều phƣơng pháp đánh giá MĐB trong đó siêu âm - Doppler mô cơ tim là phƣơng pháp không những có độ chính xác cao mà còn phát hiện rất sớm MĐB ngay khi chức năng tim chƣa thấy biến đổi trên các phƣơng pháp siêu âm tim thƣờng quy [15], [26], [127]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu MĐB ở nhân THA bằng Doppler mô nhƣ: suy tim do THA, THA có PĐTT.

Gần đây một số nghiên cứu MĐB ở bệnh nhân THA có CNTTh thất trái bình thƣờng, thấy MĐB xuất hiện khá phổ biến [73], [85], [129], [149]. Ở Việt Nam có một số nghiên cứu MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler mô trên: bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ, bệnh cơ tim do đái tháo đƣờng, suy tim có CNTTh thất trái giảm nhiều. Hiện chƣa có nghiên cứu nào về MĐB trong thất trái ở bệnh nhân THA. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ học trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô cơ tim ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường” với các mục tiêu sau: 1.

Khảo sát các chỉ số đánh giá mất đồng bộ cơ học và tỷ lệ mất đồng bộ trong thất trái bằng siêu âm - Doppler mô ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có chức năng tâm thu thất trái bình thường. Tìm hiểu mối liên quan giữa các thông số mất đồng bộ với một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân tăng huyết áp có chức năng tâm thu thất trái bình thường. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƢƠNG VỀ TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT 1.

Sơ lƣợc lịch sử bệnh tăng huyết áp THA phát triển cùng với lịch sử xã hội loài ngƣời, năm 1771 tại Anh, Stephen Hales lần đầu đo huyết áp động mạch bằng dụng cụ ống thông có hòn bi di chuyển đã mở ra các nghiên cứu về THA. Năm 1836, Bright là ngƣời đầu tiên mô tả bệnh lý có mạch đập mạnh, phì đại thất trái, có protein niệu và THA ở bệnh nhân bị bệnh thận. Năm 1898, Stigerstet và Beroman đã phân lập đƣợc renin ở vùng vỏ thận và catecholamin ở tuỷ thƣợng thận đóng vai trò chủ yếu trong THA. Năm 1905, Nikolai Korotkoff là ngƣời đầu tiên đo huyết áp không xâm nhập bằng bao da và dây.

Phƣơng pháp này đƣợc áp dụng đến ngày nay. Năm 1927, Hering đã tìm ra hệ điều hoà huyết áp thông qua xoang động mạch cảnh và dây thần kinh thiệt hầu. Năm 1939, Grossma, Pickering chứng minh đựơc vai trò renin ở thận trong điều hoà huyết áp. Pages, Broun và Asciodo đã tìm ra hệ Renin - Angiotensin - Andosterol (RAA) có vai trò trong cơ chế bệnh sinh của THA.

Năm 1944, nhờ sự ra đời của kính hiển vi điện tử, Goornathing đã xác định tổ chức cận cầu thận là nơi tiết ra renin. Năm 1954, Stegus phát hiện Angiotensinogen đƣợc renin chuyển thành Angiotensin I và dƣới tác dụng của men convertase chuyển thành angiotensin II có tác dụng gây THA. 5 Ngày nay khoa học kỹ thuật phát triển nhanh việc chẩn đoán sớm các biến chứng của THA, hiểu biết các yếu tố nguy cơ và các biện pháp dự phòng THA sẽ giúp kiểm soát và điều trị đạt kết quả tốt hơn [16]. Định nghĩa tăng huyết áp 1.

Định nghĩa chung Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) và Hội Tăng huyết áp Quốc tế (international Society of hypertension - ISH) đã thống nhất tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg, hoặc đang sử dụng thuốc điều trị THA [16], [46]. Một số định nghĩa khác * Tăng huyết áp tâm thu đơn độc Khi trị số của huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và huyết áp tâm trƣơng ≤ 90 mmHg, đƣợc gọi là THA tâm thu đơn độc. * Tăng huyết áp tâm trương đơn độc Thƣờng xảy ra ở tuổi trung niên, THA tâm trƣơng thƣờng đƣợc định nghĩa khi HATT ≤ 140 mmHg và HATTr ≥ 90 mmHg. * Tăng huyết áp áo choàng trắng Chẩn đoán THA áo choàng trắng khi đo huyết áp nhiều lần đi khám đều tăng ≥ 140 mmHg nhƣng huyết áp 24 giờ ≤ 125/80 mmHg.

* Tăng huyết áp ẩn dấu Thƣờng ít gặp hơn THA áo choàng trắng, là tình trạng huyết áp bình thƣờng tại phòng khám nhƣng đo ở nơi khác lại THA [16]. Phân độ và phân loại tăng huyết áp 1. Phân độ tăng huyết áp Qua nghiên cứu dịch tễ của THA, cùng với hàng loạt các công trình nghiên cứu THA hàng năm trên thế giới. Ủy ban phòng chống THA Hoa Kỳ 6 (Joint National Commite - JNC), Tổ chức y tế thế giới (WHO) và hội THA quốc tế (ISH) đã liên tục đƣa ra các báo cáo cập nhật thông tin về kiểm soát, đánh giá và điều trị THA.

Bắt đầu từ JNC I ra đời năm 1977, JNC II năm 1980, JNC III năm 1984, JNC năm IV 1988 đến năm 1995 báo cáo lần thứ V và báo cáo lần thứ VI năm 1997 của JNC, thực sự là một bƣớc tiến lớn về chẩn đoán, theo dõi, điều trị và kiểm soát huyết áp. Năm 2003 Tổ chức y tế thế giới và Hội THA quốc tế đã đƣa ra bản hƣớng dẫn của WHO/ISH - 2003 về THA đối với ngƣời trƣởng thành (≥18 tuổi) những tiêu chuẩn này dùng cho ngƣời không dùng thuốc và không bị bệnh cấp tính. Đây là một chỉ dẫn tƣơng đối cụ thể và hoàn chỉnh về phân độ THA, nó cũng phù hợp với phân loại của JNC VI (1997) (trích theo [16]). Phân độ tăng huyết áp theo WHO/ISH 2003 đối với người > 18 tuổi HA tâm thu HA tâm trƣơng Huyết áp và độ THA (mmHg) (mmHg) Tối ƣu < 120 < 80 Bình thƣờng < 130 < 85 Bình thƣờng cao 130 - 139 85 - 89 Tăng huyết áp: Độ 1 (Nhẹ) 140 - 159 và/ hoặc 90 - 99 Phân nhóm giới hạn 140 - 149 và < 90 Độ II (trung bình) 160 - 179 và/ hoặc 100 - 109 Độ III (nặng) > 180 và/ hoặc > 110 7 THA tâm thu đơn độc > 140 và < 90 : theo WHO/ISH (2003) [143] Tiếp tục nghiên cứu và tổng hợp kết quả của nhiều công trình khoa học lớn sau sáu năm (1997-2003), Uỷ ban quốc gia về phòng ngừa, kiểm soát, đánh giá và điều trị THA đã đƣa ra bản báo cáo lần thứ 7 gọi là JNC VII.

JNC VII hƣớng dẫn ngắn gọn, súc tích, đơn giản hoá việc phân loại huyết áp. Khác với JNC VI là không có nhóm tối ƣu, còn nhóm bình thƣờng và nhóm bình thƣờng cao đƣợc gộp chung vào một nhóm mới là nhóm tiền THA. Giai đoạn 2 và 3 của JNC VI đƣợc gộp lại thành một nhóm [10]. Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC VII - 2003 ở người >18 tuổi HA tâm thu HA tâm trƣơng Phân loại huyết áp (mmHg) (mmHg) Bình thƣờng < 120 và < 80 Tiền THA 120 – 139 và/ hoặc 80 – 89 THA độ 1 140 - 159 và/ hoặc 90 - 99 THA độ 2 160 và/ hoặc > 100 : theo JNC VII (2003)[10] JNC VII trong phân loại có nhóm tiền THA dựa trên 2 lý do sau: Huyết áp động mạch tăng theo tuổi và phần lớn có thể tiến triển thành THA trong suốt cuộc đời.

Theo nghiên cứu Framingham cho thấy 90% những ngƣời huyết áp bình thƣờng ở độ tuổi 55 sẽ có nguy cơ bị THA những năm sau đó [10].