Luận án: Đặc điểm, điều trị rò mật bằng đặt stent nội soi ERCP - Phạm Hữu Tùng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ===***=== PHẠM HỮU TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ĐẶT STENT QUA NỘI SOI MẬT-TỤY NGƢỢC DÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ===***=== PHẠM HỮU TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ĐẶT STENT QUA NỘI SOI MẬT-TỤY NGƢỢC DÒNG Chuy n ng nh: NỘI TI U H M số: 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: 1. BÙI HỮU HOÀNG HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây l công trình nghi n cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn. Các kết quả n u trong luận án l trung thực v đƣợc công bố một phần trong các b i báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố.

Nếu có điều gì sai tôi xin ho n to n chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Phạm Hữu Tùng D NH MỤC TỪ KH VÀ CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALT Alanine transaminase 2 AST Aspartate transaminase 3 APTT Activated partial thromboplastin time 4 BC Bạch cầu 5 BANC Bệnh án nghi n cứu 6 BN Bệnh nhân 7 CS Cộng sự 8 CLVT Chụp cắt lớp điện toán 9 DMB Dịch m ng bụng 10 HC Hồng cầu 11 HPT Hạ phân thùy 12 F French (đơn vị đo, có giá trị bằng 1/3mm) 13 N Chỉ số bình thƣờng 14 NSMTND Nội soi mật tụy ngƣợc dòng 15 ODL Ống dẫn lƣu 16 OGC Ống gan chung 17 OGP Ống gan phải 18 OGT Ống gan trái 19 OMC Ống mật chủ 20 PT Prothrombin Time 21 PTC Percutaneous Transhepatic Cholangiography (chụp đƣờng mật xuy n gan qua da) 22 PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (Dẫn lƣu mật xuy n gan qua da) 1 Basket Rọ (dùng lấy sỏi đƣờng mật) 2 Bile leak Rò mật 3 Blunt trauma Chấn thƣơng đụng dập 4 Biodegradable Stent sinh học tự ti u stent TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 5 Catheter Ống thông (dùng để thông v o đƣờng mật) 6 D2 Đoạn thứ 2 của tá tràng 7 Embolization Nút thuyên tắc Coil 8 Guidewire Dây dẫn 9 High-grade Rò mật mức độ cao leak 10 Low-grade Rò mật mức độ thấp leak 11 Metallic Coil Thuy n tắc bằngn nút kim loại embolization 12 Metallic Stent Stent kim loại 13 Major leak Rò rỉ lớn 14 Major bile duct Tổn thƣơng đƣờng mật lớn injury 15 Minor leak Rò rỉ nhỏ 16 Minor bile duct Tổn thƣơng đƣờng mật nhỏ injury 17 Naso-Biliary Dẫn lƣu mũi-mật drainage 18 Penetrating Chấn thƣơng xuy n thấu trauma 19 Pigtail Ống dẫn lƣu có đầu cong 20 Precut Cắt trƣớc khi thông v o nhú vater 21 Pusher Ống đẩy (dùng đƣa stent v o vị trí mong muốn) 22 Snare Thong lọng (dùng để rút stent) 23 Stent Dụng cụ nhân tạo có dạng ống, dùng đặt qua các chỗ hẹp. Trong luận án, chúng tôi xin giữ nguy n từ stent, hiểu l loại stent đặt b n trong MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ khóa chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Giải phẫu đƣờng mật. Giải phẫu đƣờng mật trong gan. Giải phẫu đƣờng mật ngo i gan. Biến đổi giải phẫu đƣờng mật trong gan v cửa gan.

Các bất thƣờng của giải phẫu đƣờng mật ngo i gan. Đại cƣơng về bệnh lý rò mật. Nguyên nhân rò mật. Biểu hiện lâm s ng của rò mật.

Phân loại rò mật. Nguy n tắc chung trong điều trị rò mật. Các phƣơng pháp điều rị rò mật. Dẫn lƣu đƣờng mật xuy n gan qua da.

Phẫu thuật điều trị rò mật. Điều trị rò mật bằng keo sinh học. Nội soi điều trị rò mật. Một số phƣơng pháp dẫn lƣu khác.

Nội soi mật tụy ngƣợc dòng đặt stent đƣờng mật điều trị rò mật. Cơ chế tác dụng của Stent. Chỉ định v chống chỉ định. Kỹ thuật đặt stent qua chụp mật tụy ngƣợc dòng.

Các biến chứng khi nội soi đặt stent. Ƣu điểm, nhƣợc điểm của nội soi đặt stent trong điều trị rò mật. 38 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu.

Ti u chuẩn chọn bệnh nhân. Ti u chuẩn loại trừ. Phƣơng pháp nghiên cứu. Cỡ mẫu nghi n cứu.

Phƣơng tiện nghi n cứu. Các bƣớc tiến h nh nghi n cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Các thông số lâm s ng v cận lâm s ng trƣớc thủ thuật.

Các thông số về kỹ thuật can thiệp. Các thông số về kết quả điều trị. Phân tích và xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.

60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Đặc điểm về giới. Đặc điểm về tuổi.

Phân bố theo nghề nghiệp. Các nguy n nhân gây rò mật. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Triệu chứng lâm s ng.

Đặc điểm cận lâm s ng. Các vấn đề liên quan đến thủ thuật. Thời gian rò mật trƣớc khi can thiệp. Mức độ khó khi thông nhú Vater.

Đánh giá mức độ rò mật. Kích thƣớc đƣờng mật tr n nội soi mật tụy ngƣợc dòng. Các yếu tố gây tắc nghẽn b n dƣới vị trí rò. Biện pháp can thiệp điều rị.

Loại, kích thƣớc v đƣờng kính stent. Vị trí rò mật xác định tr n nội soi mật tụy ngƣợc dòng. Tai biến-biến chứng sớm sau thủ thuật. Biến chứng di lệch stent.

Số ng y nằm viện sau thủ thuật. Rút ống dẫn lƣu (ODL) ổ bụng trƣớc khi xuất viện. Tổng số ng y nằm viện. Thời gian lƣu stent trong đƣờng mật.

Số lần đặt stent. Kết quả của nội soi mật tụy ngƣợc dòng trong chẩn đoán v điều trị. Các mối li n quan giữa các biến số. Các phƣơng pháp điều trị kết hợp.

Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu. Tuổi v giới tính. Nguy n nhân v nghề nghiệp. Đặc điểm ở bệnh nhân rò mật trong nhiên cứu.

Biểu hiện lâm s ng của rò mật. Thời điểm chẩn đoán rò mật. Những thay đổi về xét nghiệm cận lâm sàng. Bilirubin dịch ổ bụng.

Enzym gan, bạch cầu máu. Một số đặc điểm liên quan kỹ thuật can thiệp. Vị trí rò mật dƣa tr n nội soi mật tụy ngƣợc dòng. Tai biến v biến chứng.

Đặc điểm của stent: loại- kích thƣớc- đƣờng kính. Các biện pháp can thiệp nội soi điều trị. Thủ thuật th nh công v khả năng chẩn đoán rò mật của nội soi mật tụy ngƣợc dòng. Thời điểm rút stent v chụp hình đƣờng mật khi rút stent.

Số lần bệnh nhân đƣợc điều trị bằng nội soi mật tụy ngƣợc dòng 121 4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ rò mật. Ƣu điểm và khả năng áp dụng của nội soi điều trị. 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.

Kết quả của điều trị rò mật qua nội soi của một số tác giả. Biến chứng của điều trị rò mật qua nội soi của một số tác giả. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp. Phân bố các nguy n nhân gây rò mật.

Phân bố nguy n nhân chấn thƣơng bụng. Phân bố các dấu hiệu lâm s ng. Phân bố chỉ số về enzym gan. Phân bố chỉ số INR.

Phân bố dịch ổ bụng v kích thƣớc đƣờng mật tr n si u âm. Phân bố dịch ổ bụng v kích thƣớc đƣờng mật trên CLVT. Phân bố các yếu tố gây tắc nghẽn b n dƣới vị trí rò mật. Phân bố các biện pháp can thiệp điều trị.

Phân bố vị trí rò mật. Phân bố các biến chứng sau thủ thuật. Phân bố tần suất rút ODL ổ bụng trƣớc khi xuất viện. Phân bố kết qua chẩn đoán rò mật qua NSMTND.

Phân bố kết qua điều trị rò mật qua NSMTND. Phân bố thời gian nằm viện sau thủ thuật li n quan đến mức độ rò. Phân bố thời gian lƣu stent li n quan đến mức độ rò. Phân bố biến chứng vi m tụy cấp li n quan đến cắt cơ vòng.

Phân bố tỷ lệ di lệch stent li n quan đến đƣờng kính stent. Phân bố tỷ lệ kết hợp dẫn lƣu điều trị. Phân bố tỷ lệ kết hợp kháng sinh điều trị. So sánh nguy n nhân, tuổi v tỷ lệ nam/nữ trong các nghi n cứu.

So sánh biến chứng của một số nghi n cứu. Thời gian lƣu stent v kết quả điều trị của một số nghi n cứu .120 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. Phân bố giới trong nhóm nghi m cứu. Phân bố về tuổi trong nhóm nghi n cứu.

Phân bố nguy n nhân gây rò mật. Phân bố số lƣợng hồng cầu máu. Phân số lƣợng hồng cầu máu. Phân bố số lƣợng tiểu cầu máu.

Phân bố nồng độ Bilirubin to n phần trong máu. Phân bố nồng độ Kali trong máu. Phân bố nồng bilirubin dịch m ng bụng. Phân bố chỉ sối Prothrombin Time.

Phân bố chỉ số PTT. Phân bố thời gian rò mật trƣớc khi can thiệp. Mức độ khó khi thông nhú Vater. Phân bố mức độ rò mật dựa tr n nội soi mật tụy ngƣợc dòng.

Phân bố kích thƣớc đƣờng mật dựa tr n nội soi mật tụy ngƣợc dòng. Phân bố đƣờng kính stent. Phân bố chiều d i stent. Phân bố vị trí rò mật khi chụp hình đƣờng mật.

Phân bố tần suất di lệch stent. Phân bố số ng y nằm viện sau thủ thuật. Phân bố tổng số ng y nằm viện. Phân bố số ng y lƣu stent trong đƣờng mật.

Phân bố số lần đặt stent. Biểu đồ Kaplan-Meier cho thấy thời gian l nh đƣờng rò sau khi đặt stent .116 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Vi quản mật v các tiểu quản mật. Phân bố đƣờng mật trong gan theo Trịnh Văn Minh.

Giải phẫu đƣờng mật trong v ngo i gan. Phân loại giải phẫu đƣờng mật trong gan theo Trịnh Hồng Sơn. Các ống gan phụ. Các dạng biến đổi giải phẫu ống túi mật theo Trịnh Văn Minh.

Sơ đồ phân loại Bismuth.