Luận án tiến sĩ: Cắt túi thừa nội soi và điều trị bảo tồn trong viêm túi thừa đại tràng phải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY LƢU NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CẮT TÚI THỪA NỘI SOI VÀ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG VIÊM TÚI THỪA ĐẠI TRÀNG PHẢI Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN VIỆT THÀNH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác.

Tác giả luận án Lê Huy Lưu MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Lịch sử và danh pháp. Cơ chế bệnh sinh.

Diễn tiến của bệnh túi thừa đại tràng. Chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải. Các phương pháp điều trị viêm túi thừa đại tràng phải. Tình hình nghiên cứu về điều trị viêm túi thừa đại tràng phải.

34 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. 43 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh. Kết quả của nhóm điều trị bảo tồn.

Kết quả của nhóm cắt túi thừa nội soi. So sánh kết quả của 2 phương pháp. 83 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm đối tượng.

Đặc điểm bệnh lý. So sánh triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm. Kết quả điều trị bảo tồn. Kết quả cắt túi thừa nội soi.

So sánh kết quả và lựa chọn phương pháp điều trị. 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƢỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân CT scan: Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography scan) CTTNS: Cắt túi thừa nội soi ĐTP: Đại tràng phải KS: Kháng sinh PT: Phẫu thuật TH: Trường hợp TT: Túi thừa VPM: Viêm phúc mạc VTT: Viêm túi thừa VTTpb: Viêm túi thừa là chẩn đoán phân biệt DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Lee và cộng sự.2: Phân loại viêm túi thừa đại tràng .3: Phân loại viêm túi thừa manh tràng .1: Phân bố giới tính .2: Tiền căn nội và ngoại khoa .3: Triệu chứng lâm sàng .4: Một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác .5: Mô tả và kết luận của siêu âm .6: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Bảo tồn .7: Tương quan giữa mô tả và kết luận của siêu âm nhóm Phẫu thuật 64 Bảng 3.8: Đặc điểm trên CT scan của 2 nhóm .9: Chế độ điều trị và diễn tiến.10: Biến chứng của điều trị bảo tồn .11: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn .12: Phân tích đa biến yếu tố liên quan kết quả điều trị bảo tồn .13: Kết quả chung nhóm phẫu thuật .14: Đặc điểm sau mổ .15: Biến chứng sau mổ .16: Phân tích đa biến tìm yếu tố liên quan biến chứng phẫu thuật.17: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan tới chuyển mổ mở .18: So sánh tính khả thi và an toàn của 2 phương pháp .1: Tuổi và giới của bệnh nhân túi thừa đại tràng trong các nghiên cứu .2: Kết quả một số nghiên cứu điều trị bảo tồn .3: Quan điểm điều trị của một số tác giả. 124 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 3.1: Kết quả nghiên cứu .1: Phân bố tuổi .2: Vị trí túi thừa viêm chính trong nhóm Bảo tồn .3: Tỉ lệ thành công của điều trị bảo tồn .4: Số lượng bệnh nhân phẫu thuật phân bố theo năm .5: Biểu đồ Kaplan-Meier về tỉ suất tái phát. 84 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Minh họa túi thừa đại tràng .2: Hiện tượng co cơ phân đoạn của đại tràng .3: Diễn tiến tự hồi phục của viêm túi thừa .4: Túi thừa chứa dịch và chứa sỏi phân, nằm kế bên đại tràng.5: Hình ảnh 2 túi thừa viêm trong khi ruột thừa bình thường.6: Túi thừa đại tràng lên .7: Minh họa phân loại viêm túi thừa manh tràng .1: Túi thừa viêm tại vị trí góc hồi manh tràng .2: Túi thừa được phẫu tích khỏi mô mỡ xung quanh và cắt bỏ .3: Khâu lại thành đại tràng .4: Túi thừa và mô mỡ bao quanh sau khi cắt .5: Minh họa tương quan vị trí túi thừa so với phúc mạc.1: Bệnh nhân có nhiều túi thừa .2: Túi thừa viêm với mô mỡ bao quanh, thành đại tràng dày hết chu vi với kiểu bắt thuốc đặc trưng .3: Túi thừa viêm có sỏi phân .4: Viêm phúc mạc phân do thủng túi thừa.5: CT scan trước mổ của BN Phạm Đức H: Túi thừa viêm mặt trước đại tràng lên và các túi thừa khác không viêm ở các lát cắt trên và dưới .6: Sỏi phân trong lòng túi thừa với niêm mạc hoại tử đen.

80 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh túi thừa đại tràng rất phổ biến ở người phương Tây, nguy cơ tăng dần theo tuổi, khoảng 70% người ở độ tuổi 80 mắc bệnh [27]. Bệnh biểu hiện ở dạng đa túi thừa, ở đại tràng trái, rất hiếm có ở đại tràng phải (1,5% [71]). Khoảng 15 – 25% các bệnh nhân này có biến chứng viêm túi thừa [126], 15 – 25% trong số đó diễn tiến thành các biến chứng như áp xe, viêm phúc mạc, rò, tắc ruột. và 15 – 30% các trường hợp bị tái phát [126],[136].

Nhiều hướng dẫn điều trị viêm túi thừa đại tràng đã được các tổ chức và quốc gia khác nhau đưa ra [22],[23],[38],[40],[59],[63],[102],[104]. Trong đó, tuỳ theo mức độ nặng của bệnh mà có hướng điều trị khác nhau, bao gồm: điều trị bảo tồn đối với viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng; mổ cấp cứu cắt đại tràng đối với viêm túi thừa đại tràng có biến chứng hoặc khi điều trị bảo tồn thất bại. Tuy nhiên, các hướng dẫn điều trị này chủ yếu đề cập tới bệnh nhân đa túi thừa ở đại tràng trái [118]. Ở châu Á, bệnh ít phổ biến và có những đặc điểm rất khác biệt so với phương Tây.

Một số khảo sát cho thấy tần suất của bệnh trong khoảng 20-28%, tập trung chủ yếu ở đại tràng phải (55-76%) [31],[78],[125]. Tuổi phát hiện bệnh cũng sớm hơn (32-53,1 tuổi) [66],[70],[76], số lượng túi thừa ít hơn, thậm chí là đơn độc [92],[93],[96]. Chưa có hướng dẫn điều trị cho bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Các tác giả điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm và còn nhiều tranh cãi [71],[118].

Một số tác giả ủng hộ điều trị triệt để vì lo ngại bệnh có thể diễn tiến nặng khó kiểm soát và nguy cơ tái phát cao [37],[66],[76]. Nhiều tác giả khác thì ủng hộ điều trị bảo tồn vì tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tái phát chấp nhận được và bệnh nhân thì tránh được một cuộc mổ [33],[60],[110]. Điều trị bảo tồn đang được nhiều tác giả khuyến cáo trong các báo cáo gần đây, tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu là hồi cứu, thời gian 2 theo dõi chưa đủ dài, khó có thể đánh giá đầy đủ các rủi ro mà người bệnh có thể gặp phải trong tương lai [47],[57],[71],[79],[94],[110],[124]. Tranh cãi càng nhiều hơn khi bệnh được chẩn đoán trong khi mổ, phẫu thuật viên càng lúng túng trong việc có nên phẫu thuật triệt để hay không vì dù sao bệnh nhân cũng đã phải chịu cuộc mổ rồi.

Tình huống này vẫn thường gặp vì viêm túi thừa đại tràng phải vẫn còn bị chẩn đoán nhầm với viêm ruột thừa [8],[61],[73]. Hơn nữa, ngày nay mổ nội soi đã được áp dụng phổ biến trong cắt ruột thừa. Với khả năng phóng đại của kính soi và tầm quan sát tốt nên phẫu thuật viên có khả năng phát hiện được viêm túi thừa đại tràng phải nhiều hơn [7],[61],[75]. Một số tác giả vẫn khuyên chỉ cắt ruột thừa và để lại túi thừa [75].

Một số khác khuyên cắt túi thừa vì đây là một phẫu thuật an toàn và vừa đủ [53],[90],[132]. Cắt túi thừa nội soi cũng đã được báo cáo và bước đầu cho thấy có những ưu điểm [70],[100],[114]. Cắt túi thừa tỏ ra rất phù hợp với bệnh nhân có túi thừa đơn độc, tuy nhiên, các báo cáo gần đây cho thấy khá nhiều trường hợp có đa túi thừa ở đại tràng phải [98],[92]. Chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phương pháp cắt túi thừa nội soi.

Ở nước ta, trước đây ít có báo cáo về bệnh túi thừa đại tràng [16]. Những năm gần đây, bệnh được phát hiện nhiều hơn và chúng ta cũng gặp những khó khăn trong chẩn đoán và xử trí [9],[11],[17]. Trước đây, chúng tôi đã có báo cáo kết quả của phẫu thuật cắt túi thừa nội soi trong điều trị viêm túi thừa đại tràng phải với kết quả tốt, hồi phục nhanh và ít biến chứng [7],[8]. Mặt khác, nhờ tích luỹ nhiều kinh nghiệm lâm sàng và áp dụng CT scan hợp lý nên gần đây chúng tôi chẩn đoán được khác nhiều trường hợp viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng [5].

Câu hỏi đặt ra là chúng ta nên phẫu thuật nội soi cắt túi thừa hay là điều trị bảo tồn trong tình huống như vậy? Ngoài ra, nếu bệnh được phát hiện khi mổ nội soi do nhầm với viêm ruột thừa thì có 3 nên cắt túi thừa hay là tiếp tục điều trị bảo tồn? Để góp phần tìm câu trả lời, trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn tìm hiểu rõ hơn về hiệu quả điều trị của 2 phương pháp là điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Nên xử trí như thế nào cho bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm túi thừa đại tràng phải. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật nội soi cắt túi thừa ở bệnh nhân viêm túi thừa đại tràng phải chưa biến chứng.

4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử và danh pháp 1. Lịch sử Năm 1899, Graser là người đầu tiên mô tả bệnh túi thừa đại tràng [24]. Khi nói tới bệnh lý này, người ta thường nghĩ tới túi thừa đại tràng Sigma, gặp ở người lớn tuổi.

Năm 1912, Portier là người đầu tiên báo cáo về viêm túi thừa manh tràng [115].