Luận án nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1-C2

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Triệu chứng cơ năng khi vào viện.

Triệu chứng thực thể. Phân loại mức độ tổn thương theo ASIA. Phân loại tổn thương. Hình thái di lệch mỏm răng.

Phân loại trật C1 - C2 theo Fielding. So sánh khả năng nắn chỉnh khung Halo. So sánh mức độ hồi phục triệu chứng cơ năng. Mức độ hồi phục rối loạn cảm giác.

Mức độ hồi phục rối loạn cơ tròn. Mức độ hồi phục theo thang điểm ASIA khi khám lại. So sánh chỉ số NDI. Mức độ giảm chức năng cột sống cổ khi khám lại.

So sánh chỉ số VAS .96 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Hình ảnh đốt đội ở trẻ nhỏ. Các trung tâm cốt hóa đốt trục. Sơ đồ động mạch cấp máu đốt trục.

Các khớp đội trục. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ. Động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ. Động mạch đốt sống đoạn qua cấu trúc C1 - C2.

Phân đoạn động mạch đốt sống đoạn qua cấu trúc C1 - C2 .11: XQ thẳng tư thế há miệng. Hình ảnh vỡ cung sau C1 đơn thuần (loại 1). Hình ảnh vỡ cung sau C1(loại 2). Hình ảnh gãy Jefferson (loại 3).15: Phân loại trật C1 - C2 .16: Phân loại gãy mỏm răng.

Mô tả kỹ thuật phẫu thuật qua đường miệng. Mô tả kỹ thuật vít trực tiếp mỏm răng. Mô tả kỹ thuật buộc vòng Mixter và Osgood. Buộc vòng cung sau theo Gallie.

Mô tả kỹ thuật Brook và Jenkins. Buộc vòng kiểu Sonntag. Mô tả kỹ thuật Harms. Mô tả kỹ thuật vít qua eo C2.

Mô tả kỹ thuật vít qua cung sau. Mô tả kỹ thuật vít qua khớp. Nẹp cổ chẩm. Thang điểm đánh giá mức độ đau.

XQ tư thế thẳng há miệng và nghiêng. Đo chỉ số Spence và ADI. XQ tư thế cúi và ưỡn tối đa. Đo chiều cao và chiều rộng của cung sau C1 tại vị trí bắt vít.

Góc bắt vít lý tưởng và chiều dài vít. Đo đường kính cuống C2 và chiều dài vít dự kiến. Góc hướng vào trong và chếch trên cuống C2. Mô tả cách đo chỉ số ADI trên phim chụp XQ và CLVT.

Đo chỉ số Spence trên CLVT. Hình ảnh gãy mỏm răng loại 1. Hình ảnh gãy mỏm răng loại 2. Hình ảnh gãy mỏm răng loại 3.

Hình ảnh gãy mỏm răng không di lệch. Hình ảnh gãy mỏm răng di lệch ra trước. Hình gãy mỏm răng di lệch ra sau. Hình ảnh đo mức độ di lệch mỏm răng.

Phân loại trật C1 - C2. Đánh giá mức độ tổn thương tủy trên CHT. Hình ảnh trật C1 - C2 kéo khung Halo. Vị trí đặt đinh.

Hình ảnh trước kéo và sau kéo khung Halo. Bộ dụng cụ phẫu thuật. Hệ thống nẹp, vít cột sống cổ lối sau .arm trong mổ. Khoan mài sử dụng trong mổ.

Tư thế bệnh nhân phẫu thuật. Bộc lộ cột sống cổ sau. Bộc lộ khối bên C1 và cung sau C2 .33: Vị trí bắt vít C1. Vị trí bắt vít qua cuống C2.

Hình ảnh cố định C1 - C2. Ghép xương liên cung sau C1 - C2. Phân loại mức độ chính xác vít C1. Phân loại mức độ chính xác vít C2.

Hình ảnh vỡ C1 mất vững. Gãy mỏm răng loại 2 di lệch ra trước. Trật C1 - C2 không có can xương. Trật C1 - C2 trước và sau kéo Halo.

So sánh trước và sau kéo khung Halo. Vít C1 nằm hoàn toàn trong xương (loại 1). Vít C1 loại 3 vào trong ống sống. Vít C1 loại 3 vào khớp chẩm đội .143 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dựa theo đặc điểm giải phẫu và chức năng, cột sống cổ được chia thành hai phần, cột sống cổ cao bao gồm C1 (đốt đội) và C2 (đốt trục), cột sống cổ thấp từ đốt sống C3 - C7.

Cột sống cổ cao rất linh hoạt về mặt chức năng, được liên hệ với nhau bởi hệ thống dây chằng và diện khớp phức tạp do vậy các hình thái tổn thương cũng đa dạng và phức tạp [1]. Trên thế giới, chấn thương cột sống cổ vỡ C1 chiếm tỷ lệ 1 - 2% các thương tổn cột sống nói chung và chiếm tỉ lệ 15% chấn thương cột sống cổ nói riêng. Vỡ C2 mà thường gặp nhất là gãy mỏm răng chiếm tỉ lệ 10 - 15% tổn thương cột sống cổ nói chung và chiếm 75% chấn thương cột sống cổ ở trẻ em [1],[2]. Ở Việt Nam theo Hà Kim Trung, chấn thương cột sống cổ cao chiếm 10,95% chấn thương cột sống cổ trong đó gãy mỏm răng chiếm 46,15% [3].

Triệu chứng lâm sàng chấn thương cột sống cổ cao thường nghèo nàn, vì vậy chẩn đoán ban đầu khó khăn, dễ bỏ sót dẫn tới di chứng nặng nề. Chẩn đoán xác định chấn thương cột sống cổ cao dựa vào chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ cao. Có nhiều phương pháp cổ điển đã được ứng dụng trong phẫu thuật chấn thương mất vững C1 - C2 như: buộc vòng cung sau của Mixter và Osgood, Gallie .Tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ không liền xương của các phương pháp này còn rất cao (khoảng 80%) [4]. Những kết quả không đạt yêu cầu trong việc ứng dụng các phương pháp cổ điển dẫn đến việc phải phát triển các kỹ thuật cố định C1 - C2 vững chắc hơn và có tỷ lệ liền xương cao hơn.

Năm 1994, Goel và Laheri đã ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối bên C1 và vít C2. Đến năm 2000, Harms và Melcher đã phổ biến kỹ thuật vít khối bên C1 và vít qua cuống C2, các nghiên cứu sau đó đã chứng minh đây là phương pháp có độ an toàn, tỷ lệ liền xương cao và yếu tố cơ sinh học ổn định. Tuy 2 nhiên kỹ thuật này có nhược điểm là nguy cơ chảy máu do tổn thương đám rối quanh C1 - C2, đau vùng chẩm mạn tính sau phẫu thuật do kích thích rễ C2 [5]. Vì vậy đến năm 2002, Resnick và Benzel đã cải tiến phương pháp Harms: Vít khối bên C1 qua cung sau và vít qua cuống C2.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh đây là kỹ thuật có nhiều ưu điểm như: tăng độ vững chắc của vít C1, giảm nguy cơ chảy máu và hạn chế đau mạn tính sau phẫu thuật [6]. Hiện nay, tại Việt Nam với sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh như: chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ các tổn thương mất vững cột sống cổ cao được một số tác giả tiến hành nghiên cứu như: Võ Văn Thành, Hà Kim Trung, Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Gia Du. Tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, chúng tôi đã tiến hành áp dụng kỹ thuật Harms cải tiến từ năm 2011 để điều trị cho các bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao mất vững. Kết quả thành công phẫu thuật bước đầu khá cao, mức độ mất máu ít, kỹ thuật an toàn, mức độ liền xương cao.

Có nhiều câu hỏi đặt ra: Người Việt Nam nhỏ hơn người Âu, Mỹ, vậy kích cỡ của vít qua cung sau C1 có an toàn cho người Việt Nam không? Hơn nữa, với một phương pháp mới cần thiết có một nghiên cứu giải phẫu hình thái trên phim CLVT, là cơ sở khoa học để áp dụng trên người Việt Nam và cũng cần có một nghiên cứu ứng dụng phương pháp mới này nhằm đánh giá hiệu quả của nó. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1 - C2" tại Khoa phẫu thuật cột sống Bệnh viện HN Việt Đức nhằm mục tiêu sau: 1. Ứng dụng kỹ thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1 - C2 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật Harms cải tiến trong điều trị chấn thương mất vững C1 - C2.

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. PHÔI THAI HỌC CỘT SỐNG CỔ CAO Có ba giai đoạn phát triển đốt sống: giai đoạn màng, gian đoạn sụn và giai đoạn xương. Giai đoạn màng xảy ra ở tuần thứ 3 của thai kỳ, các tế bào trung mô xuất phát từ các khoanh xương phát triển xung quanh dây sống để trở thành thân của các đốt sống và phát triển xung quanh ống thần kinh để tạo thành các cung sống. Các tế bào từ các khoanh xương lân cận nối kết nhau để tạo ra tiền thân của thân đốt sống, là một cấu trúc nhiều đoạn.

Dây sống phát triển vào giữa các thân sống này, tạo ra các đĩa đệm [1],[5]. Giai đoạn sụn xảy ra ở tuần thứ 4 của thai kỳ, các trung tâm sụn hoá xuất hiện tại ba điểm ở mỗi bên của các đốt sống trung mô. Trung tâm thân đốt sống được tạo ra bởi sự kết nối của hai trung tâm phía trước. Giai đoạn xương xuất hiện ở tuần thứ 6 của quá trình thai kỳ, quá trình sụn hoá hoàn tất khi xuất hiện các trung tâm cốt hoá, có ba trung tâm cốt hoá nguyên phát: trung tâm cốt hoá thân đốt sống, hai trung tâm cốt hoá cung sống hai bên.

Quá trình phát triển cấu trúc cột sống cổ cao và chẩm xảy ra ở giai đoạn sau của giai đoạn sụn, có 4 trung tâm sụn hoá phát triển thành thân đốt sống và cung đốt sống [1],[5]. Đốt đội (Atlas - C1) Đốt đội phát triển từ 3 trung tâm cốt hoá xuất hiện ở tuần thứ 7 của thai kỳ. Khi sinh các phần xương này vẫn tách rời nhau và liên kết với nhau bởi cấu trúc sụn, đến năm thứ 3 từ các cấu trúc sụn này phát triển thành xương để 4 liên kết với khối bên, quá trình liên kết sẽ hoàn tất khi trẻ lên 8 tuổi. Đôi khi không có trung tâm cốt hoá xuất hiện ở cung trước và cung trước được hình thành do sự phát triển của hai khối bên [1],[5].

Hình ảnh đốt đội ở trẻ nhỏ [5] 1. Mỏm răng được hình thành từ 3 trung tâm cốt hoá: hai trung tâm cốt hoá hình thành mỏm răng xuất hiện quanh tháng thứ 6 của thai kỳ. Chúng phát triển thành hai nửa của mỏm răng và liên kết với nhau cũng như liên kết với thân đốt sống bởi các cấu trúc sụn. Trung tâm cốt hoá thứ 6 chính là đỉnh của mỏm răng, chúng có thể xuất hiện vào năm thứ nhất sau sinh nhưng thường không phát triển cho đến năm 10 - 12 tuổi [1], [5].

Các trung tâm cốt hóa đốt trục [5] 5 1.