Luận án tiến sĩ: Hiệu quả phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn qua ngực phải - Võ Tuấn Anh (2020)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ TUẤN ANH NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT VAN HAI LÁ ÍT XÂM LẤN QUA ĐƯỜNG MỞ NGỰC PHẢI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. NGUYỄN HOÀNG ĐỊNH TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2020 luan an ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. VÕ TUẤN ANH luan an iii MỤC LỤC Trang Lời cam đoan.

ii Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh Việt. v Danh mục các hình. vi Danh mục các bảng. viii Danh mục các biểu đồ.

Giải phẫu và sinh lý hoạt động của van hai lá. Tổng quan về bệnh lý van hai lá. Các đường tiếp cận điều trị ngoại khoa bệnh van hai lá. Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn.

Tình hình nghiên cứu phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp tiến hành. Thu thập dữ liệu. Định nghĩa biến số. Đánh giá kết quả phẫu thuật.

Phương pháp quản lý và phân tích số liệu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật sớm.

Kết quả trung hạn. 91 luan an iv Chương 4. Đặc tính lâm sàng của bệnh nhân. Kết quả phẫu thuật sớm.

Kết quả trung hạn. 141 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an v DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt AHA American Heart Association Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì CUSUM Cumulative Sum Biểu đồ tổng tích lũy EF Ejection Fraction Phân suất tống máu ESC European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Effective Regurgitant Orifice Diện tích lỗ dòng hở hiệu quả EROA Area Extracorporeal Membrane Oxy hóa bằng màng ngoài cơ thể ECMO Oxygenation Left ventricular Internal Đường kính thất trái cuối tâm LVIDd Diameter – Diastole trương Left ventricular Internal Đường kính thất trái cuối tâm thu LVIDs Diameter – Systole Left ventricular End Systolic Đường kính thất trái cuối tâm thu LVESD Diameter Multisliced Computed Chụp cắt lớp vi tính MSCT Tomography NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York Pulmonary artery pressure – Áp lực động mạch phổi tâm thu PAPs Systole Tricuspid Annular Plane Systolic Mức độ di động của mặt phẳng TAPSE Excursion vòng van ba lá trong thì tâm thu luan an vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Van hai lá nhìn từ nhĩ trái. Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim.

Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá. Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá. Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá. Hệ thống treo van và các dạng cơ nhú.

Các loại dây chằng van hai lá. Cử động của van hai lá trên M – mode của siêu âm tim. Hẹp van hai lá trên mặt cắt cạnh ức trục dọc và mặt cắt trục ngang qua van hai lá. Phân loại hở van hai lá theo Carpentier.

Bộ ống thông động mạch đùi đầy đủ. Ống thông tĩnh mạch hai tầng. Siêu âm tim qua thực quản cho thấy ống thông tĩnh mạch nằm trong tĩnh mạch chủ trên. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi căn bản.

Bộ vén tâm nhĩ trái. Đường mở ngực bên phải và các vị trí làm việc. Mở màng tim trên thần kinh hoành 2 cm. Kết quả theo dõi sau 10 năm phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn.

Sống còn trung hạn giữa nhóm phẫu thuật ít xâm lấn và kinh điển. Tỉ lệ tai biến, biến chứng giảm dần theo số ca phẫu thuật. Bộc lộ bó mạch đùi phải. Đặt kim gốc động mạch chủ dưới màn hình nội soi.

Đặt vòng van và kiểm tra độ kín van hai lá. 51 luan an vii Hình 2. Đặt chỉ vòng van có đệm. Dây chằng nhân tạo có chiều dài định sẵn.

Thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy tim phổi nhân tạo của phẫu thuật van hai lá và phẫu thuật van động mạch chủ ít xâm lấn. Đường cong học tập biểu diễn bằng hiệu số của số lượng biến chứng thực tế và số lượng biến chứng mong đợi theo thời gian. Tương quan giữa tỉ lệ biến chứng và số lượng phẫu thuật trung bình mỗi tuần. Thanh vén nhĩ trái giúp bộc lộ van hai lá theo Misfeld và cộng sự.

Dụng cụ Visor giúp bộc lộ nhĩ trái và van hai lá của Lamelas. Dụng cụ bộc lộ cơ nhú của tác giả Lamelas. Biểu đồ Kaplan – Meier của Seeburger và cộng sự về tỉ lệ sống còn sau 5 năm và tỉ lệ không mổ lại sau 5 năm. Biểu đồ Kaplan – Meier của sống còn sau 5 và 10 năm của tất cả bệnh nhân và tỉ lệ không mổ lại của sửa van.

135 luan an viii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Các yếu tố gợi ý khả năng sửa van thành công cao. Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo AHA và ESC. Thành phần dung dịch liệt tim Custodiol.

So sánh kết quả phẫu thuật kinh điển và phẫu thuật ít xâm lấn. Kết quả của phẫu thuật ít xâm lấn so với phẫu thuật kinh điển. Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối của bệnh nhân. Lý do nhập viện.

Phân bố bệnh nhân theo cơ chế bệnh sinh. Tiền sử bệnh. Phân bố bệnh nhân hở van hai lá nặng theo phân loại của Carpentier. Các đặc tính về siêu âm tim trước mổ.

Đặc điểm nguy cơ phẫu thuật theo các thang điểm EuroSCORE II và STS. Đặc điểm thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình. Phân bố bệnh nhân theo số lần bơm dung dịch liệt tim. Phân bố bệnh nhân theo số lần sốc điện.

Phân bố bệnh nhân theo tỉ lệ chuyển mổ mở. Phân bố bệnh nhân theo cách thức sửa van. Phân bố bệnh nhân thay van nhân tạo theo kích thước van. Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật đi kèm.

Thông số thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật. Lượng máu mất và số lượng máu truyền. 84 luan an ix Bảng 3.

Phân bố bệnh nhân theo lượng máu truyền. Đặc điểm siêu âm tim sau mổ. Thông số phẫu thuật phân chia theo nhóm 50 ca mổ. Kết cục trung hạn.

Tuổi trung bình và cơ chế bệnh sinh của các tác giả. Tiền sử bệnh theo các nghiên cứu. Phân loại nguy cơ bệnh nhân theo STS và EuroSCORE II. Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và thời gian kẹp động mạch chủ .5 Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức.

Biến chứng và tỉ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn. Phân độ mảng xơ vữa trên động mạch chủ. Tỉ lệ sống còn trung hạn của phẫu thuật van hai lá. 132 luan an x DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim. Đặc điểm tổn thương van tim trên siêu âm tim .4: Phân bố tổn thương van của hở van hai lá loại II theo phân loại của Carpentier .5: Phân bố tổn thương van theo lá trước đơn thuần, lá sau đơn thuần và tổn thương phối hợp lá trước và lá sau. Phân bố giữa thay van và sửa van.

Phân bố lượng bệnh nhân phẫu thuật theo năm. Phân bố số lượng bệnh nhân với hai nhóm thay và sửa van theo thời gian. Phân bố bệnh nhân hở van hai lá đơn thuần loại II được sửa van theo năm. Thay đổi thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo theo năm.

Thay đổi thời gian kẹp động mạch chủ theo năm. Phân bố bệnh nhân theo kích thước vòng van. Phân bố bệnh nhân thay van theo loại van. Tỉ lệ phẫu thuật đi kèm theo năm.

Kết quả phẫu thuật sửa van ngắn hạn. Kết quả phẫu thuật thay van ngắn hạn. Phân bố thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo theo năm. Phân bố thời gian chạy kẹp động mạch chủ theo năm.

Phân bố thời gian thở máy theo năm. Phân bố thời gian nằm hồi sức theo năm. Phân tích CUSUM đường cong học tập của phẫu thuật van hai lá. 89 luan an xi Biểu đồ 3.

Phân tích CUSUM riêng của sửa van hai lá. Phân tích CUSUM riêng của thay van hai lá. Biểu đồ Kaplan – Meier sống còn trung hạn. Biểu đồ Kaplan – Meier không có chỉ định phẫu thuật lại.

Biểu đồ Kaplan – Meier không phẫu thuật lại trung hạn. Biểu đồ Kaplan – Meier sống còn của hai nhóm thay van và sửa van. Biểu đồ Kaplan – Meier không tái phát bệnh van hai lá của hai nhóm thay van và sửa van. Biểu đồ Kaplan – Meier không mổ lại của hai nhóm thay van và sửa van.

Thay đổi phân suất tống máu theo 3 giai đoạn. Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương theo 3 giai đoạn. Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu theo 3 giai đoạn. Thay đổi triệu chứng theo NYHA.

96 luan an 1 MỞ ĐẦU Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim cấu trúc quan trọng, chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh van tim [33]. Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh lý van tim nói chung là 2,5%, tần suất mắc hở van hai lá là 1,7% và hẹp van hai lá là 0,1% [114]. Ở các nước đang phát triển, bệnh van hai lá hậu thấp đóng vai trò quan trọng, tỉ lệ bị sốt thấp cấp lần đầu ước tính khoảng 5 đến 51/100.000 dân mỗi năm và khoảng 60% các trường hợp sốt thấp cấp sẽ tiến triển đến bệnh van tim hậu thấp, trong đó có van hai lá [28], [144]. Điều trị bệnh lý van hai lá đã có những tiến bộ vượt bậc trong những năm gần đây, các phương pháp điều trị chính bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp qua da và phẫu thuật với những chỉ định mở rộng từ nhóm bệnh nhân trẻ ít nguy cơ cho đến những bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật rất cao [66].

Trong các phương pháp trên, phẫu thuật vẫn là điều trị tiêu chuẩn cho bệnh lý van hai lá.