Luận án tiến sĩ ngoại khoa đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI ­ 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY THỊNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ BỂ THẬN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.TS Đào Quang Minh 2.TS Nguyễn Phú Việt HÀ NỘI ­ 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tác giả Nguyễn Duy Thịnh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỤC LỤC.5 DANH MỤC BẢNG. 29 DANH MỤC BIỂU ĐỒ. 31 DANH MỤC HÌNH.3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật.

Hình thể chung của thận. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật. 6 Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson (1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh Xuân Đàn (1999) là 69,8% [11].

Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, còn nhiều hơn nữa thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, cả hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là 11% [15].7 Theo đa số các tác giả, nguyên ủy ĐM thận không quan trọng, mà điều đáng quan tâm là cách phân nhánh của ĐM thận: ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia làm 2 ngành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Theo quan điểm này đôi khi khó phân biệt giữa ĐM thận chính và ĐM thận phụ. (1978) phân biệt: nhiều ĐM thận là trường hợp các ĐM có nguyên uỷ từ ĐM chủ bụng đi vào rốn thận, ĐM thận phụ là ĐM không xuất phát từ động mạch chủ bụng nhưng đi vào rốn thận, quan điểm của Aivazian A.

7 Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 ­ 31,7%, trong đó ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới, về nguyên ủy của ĐM cực: trong 31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có nguyên ủy từ ĐM thận, ĐM trước bể hoặc ĐM sau bể; 8,2% có các nguồn gốc khác [17]. 8 70 ­ 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước bể và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1­3 cm [15], [18], số còn lại chia thành chùm: 3­5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận [15]. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68­ 80%; chia trong xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14% [18], [19]. 8 Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%, ba ĐM: 1,9%.

Tỷ lệ thấy một ĐM sau khi đã tách ra ĐM cực trên là 14,3% [17]. Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thuỳ sau 50%, ĐM cực trên 33%, ĐM phân thuỳ trước trên 8,7% [18].8 ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3­5 nhánh thường ỏ ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn thận [12]. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3­5 nhánh chi phối phân thuỳ sau [15]. 8 Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài bể thận và nhu mô.

Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới rốn thận (62,2%) và chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm [12]. 8 Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bể có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn thận; 57,3% các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% còn lại ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12]. Các nhánh của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi tới góc sau dưới rốn thận.

Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận [12]. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30% tùy theo thống kê [8], [11], [20], khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau dưới rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn.9 Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thuỳ chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy [12]. ĐM cung có kích thước và nhánh bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ở vùng sát mép rốn thận.

ĐM cung tách: nhánh thẳng đi vào trong tháp Malpighi để nối với TM thẳng và ĐM liên tiểu thùy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thận.9 Hệ tĩnh mạch (TM) ngoài thận được hình thành khi phôi dài 3 cm, tới tháng cuối trước khi sinh, mới hình thành và hoàn thiện hệ thống tĩnh mạch trong thận.9 Gần giống như nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mòn và phẫu tích kinh điển. Mới đầu, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, một phần quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng lưới tĩnh mạch hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau thành mạng lưới, sau đó TM chạy tùy hành ĐM đi ra rốn thận.9 Hệ thống TM thận được nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau) nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM liên thùy.

Nối thông giữa hai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở cổ đài (cung TM sâu) [21].10 Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là tĩnh mạch phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận [21]. Tỷ lệ là 53,8% có 3 nhánh TM chính, tỷ lệ là 28,8% có hai nhánh TM chính [21]. Các nhánh tĩnh mạch chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận, 40% TM thận có liên quan tận tới khúc nối bể thận ­ niệu quản [21].10 69,2% có nhánh TM sau bể, trong đó TM này nhận máu của phân thuỳ sau và cực trên là 48,9%; 21,1% còn lại TM sau bể chỉ nhận máu của riêng phân thuỳ sau [21]. Phân loại sỏi thận.10 * Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15].

Các phương pháp điều trị sỏi thận. Tán sỏi ngoài cơ thể. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể. Phẫu thuật mở điều trị soỉ thận.

Cać đường mở bể thân ̣ trong phẫu thuật mở lấy sỏi thận. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi. Đường mở bể thận theo chiều ngang.

Đường mở bể thận theo chiều dọc. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi thận. Sử dụng Xquang trong mổ.

Ứng dụng siêu âm trong mổ. Nội soi trong mổ. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và laser Holmium trong điều trị sỏi thận. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của ống soi mềm.

Kết quả ứng dụng nội soi ống mềm trong điều trị sỏi thận 29 * Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm. Vai tròcuả Laser Homium trong điêu ̀ trị. 35 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu.

Công thức tính cỡ mẫu. Nội dung nghiên cứu. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng.41 + Tuổi và giới tính. 41 Tuổi bệnh nhân: tính theo năm và được chia thành các nhóm: [21­ 40]; [41­60]; [> 60].

41 Giới tính: chia thành 2 giới và xác định tỷ lệ nam/nữ.41 + Chỉ số BMI.41 ­ Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) được tính theo công thức: .41 Trọng lượng cơ thể (kg).41 ­ Phân nhóm BMI theo 4 mức:. Bệnh nhân gày: < 18,5. Bệnh nhân trung bình: 18,5 ­ 22,9. Bệnh nhân béo: 23 ­ 24,9.

Bệnh nhân tiền béo phì: 25 ­ 29,9. Bệnh nhân béo phì: ≥ 30. 41 + Bệnh lý toàn thân kết hợp.41 Được chia thành các nhóm bệnh: Bệnh hô hấp, bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, bệnh tiêu hóa, bệnh xương khớp.41 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh kết hợp: được chẩn đoán theo ý kiến khám chuyên khoa. 41 + Bệnh lý tiết niệu kết hợp.

41 Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt.41 42 + Các phương pháp điều trị sỏi đã áp dụng trước đó, chia thành các nhóm:.42 ­ Chưa điều trị. 42 ­ Điều trị nội khoa.42 ­ Tán sỏi ngoài cơ thể.42 ­ Điều trị ngoại khoa: Sau mổ mở lấy sỏi, sau mổ nội soi, sau lấy sỏi qua da. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng.42 Phân độ suy thận: Chúng tôi phân độ suy thận theo KDIGO [108] 43 ­ Thận ứ nước độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ. Chỉ số nhu mô (parenchyma)/ bể thận (pelvis) vẫn bình thường bằng 2/1 (PPI = 2/1).