Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng gân bánh chè đồng loại tại Việt Nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối là một trong những khớp đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể có cấu trúc phức hợp, độc đáo và vững chắc. Trong các thành phần đảm bảo sự vững chắc của khớp gối, dây chằng chéo trước đóng một vai trò quan trọng bởi tác dụng chống lại sự trượt ra trước và xoay trong của xương chày so với xương đùi. Đứt dây chằng chéo trước là tổn thương thường gặp, gây ra tình trạng khớp gối bị lỏng, dẫn đến rách sụn chêm, bong sụn khớp ngày càng lan rộng và khớp gối nhanh chóng bị thoái hoá. Chính vì vậy, mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước là rất cần thiết, nhằm phục hồi lại độ vững chắc, chức năng và biên độ vận động bình thường của khớp gối, tránh các biến chứng [1],[2],[3],[4],[5].

Tái tạo cả hai bó hay chỉ tái tạo 1 bó dây chằng chéo trước còn nhiều quan điểm khác nhau nhưng việc lập lại hoàn toàn về giải phẫu, từ đó là cơ sở cho việc hồi phục các chức năng như trước tổn thương vẫn là ưu tiên hàng đầu của các phẫu thuật viên, cũng như của đề tài này. Vật liệu dùng để tái tạo dây chằng chéo trước thông dụng nhất hiện nay là vật liệu tự thân và vật liệu đồng loại. Vật liệu tự thân là loại vật liệu được lấy ra từ chính chân của bệnh nhân, có những mặt hạn chế do giới hạn về số lượng, kích thước và không phải lúc nào cũng đủ để tái tạo hai bó dây chằng chéo trước, tái tạo nhiều dây chằng, nhất là những trường hợp bệnh nhân bị đứt lại dây chằng, phải mổ lần 2,3. Bên cạnh đó, trải qua các giai đoạn tiến hóa, cơ thể người là một khối thống nhất, không có bộ phận nào là thừa.

Việc lấy gân ở vùng này đem ghép cho vùng kia thực chất là việc chấp nhận hy sinh chức năng ít quan trọng ở vùng này để lập lại chức năng quan trọng hơn ở vùng khác, chứ không phải là đưa chân tổn thương trở về hoàn toàn như chân lành. Đồng thời, nhiều tai biến có thể gặp tại chỗ lấy mảnh ghép tự thân như vỡ xương bánh chè, đứt phần gân bánh chè còn lại, yếu hệ thống duỗi gối, yếu động tác khép đùi, giảm sự vững chắc mặt trong khớp gối, tổn thương các nhánh thần kinh tại vị trí lấy gân [6],[7],[8],[9],[10],[11]. 2 Sử dụng gân xương đồng loại trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước đã phát triển và có kết quả tốt [12],[13],[14],[15]. Loại vật liệu này đảm bảo về số lượng đủ để làm lại cả hai bó dây chằng chéo trước hoặc nhiều dây chằng cùng lúc, với chiều dài và đường kính phù hợp với từng bệnh nhân; vừa đảm bảo về chất lượng do cấu trúc vi thể không thay đổi so vật liệu tự thân [12], tránh được các tai biến tại chỗ lấy gân [16],[17],[18],[19],[9].

Ưu điểm nhất là gân bánh chè có hai chốt xương ở hai đầu với độ bền lớn hơn dây chằng chéo trước thông thường [9] và cơ chế liền hai đầu mảnh ghép trong đường hầm xương là cơ chế xương - xương, chắc nhất và nhanh nhất so với tất cả các loại mảnh ghép khác [18],[2],[11],[13],[15]. Sử dụng loại vật liệu này để tái tạo dây chằng chéo trước mới có độ vững chắc và khả năng hình thành hệ thống mạch máu, thụ thể thần kinh của dây chằng như khi sử dụng vật liệu tự thân, không thải bỏ mảnh ghép [20],[21],[22]. Nhờ đó đã giúp cho các phẫu thuật viên có thêm một lựa chọn để điều trị đứt dây chằng chéo trước, nhất là trên những bệnh nhân mà vật liệu tự thân không đáp ứng được yêu cầu [23],[24],[25]. Cho đến nay chưa từng có một công trình khoa học nào sử dụng gân bánh chè đồng loại tái tạo hai bó dây chằng chéo trước được công bố tại Việt Nam.

Chính vì vậy, tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu sau: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá khả năng chịu lực của mảnh ghép gân bánh chè đồng loại sau bảo quản lạnh sâu. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo hai bó dây chằng chéo trước sử dụng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại và kỹ thuật bốn đường hầm. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.

Giải phẫu, sinh cơ học khớp gối 1. Hình thể khớp gối Khớp gối được hình thành bởi sự kết hợp giữa phía trên là lồi cầu (LC) xương đùi, phía dưới là mâm chầy (MC), phía trước là xương bánh chè, tạo thành một khớp phức hợp, hoạt động theo kiểu bản lề với hai động tác chính là gấp và duỗi [26],[27],[28],[29]. Hai LC xương đùi không tỳ đè trực tiếp lên bề mặt MC mà có đĩa sụn tách biệt lót ở giữa gọi là sụn chêm (SC). Diện tiếp xúc giữa các thành phần này phẳng và hẹp do vậy không thể tạo nên sự vững chắc cho khớp gối mà phải dựa vào rất nhiều yếu tố làm vững khớp.

Chúng tạo nên một tổng thể thống nhất về sinh cơ học bao gồm các thành phần làm vững khớp tĩnh (yếu tố làm vững khớp thụ động) và các thành phần làm vững khớp động (yếu tố làm vững khớp chủ động). Khớp gối vẫn được coi là khớp vững chắc nhất trong các khớp của cơ thể. Các thành phần làm vững khớp tĩnh 1. Là các tổ chức sụn sợi hình bán nguyệt, nằm ở giữa hai bề mặt của LC xương đùi và MC như một lớp đệm lót ngăn cách giữa hai thành phần này và làm giảm các lực tác động lên sụn khớp, tăng sức chịu lực của bề mặt khớp, tạo nên độ vững chắc trong quá trình hoạt động của khớp, nhất là khi bị tỳ nén.

Ngoài ra, SC còn có tác dụng dàn đều dịch khớp, kìm hãm những cử động đột ngột, bất thường của khớp [28],[26],[27]. Sụn chêm và các thành phần liên quan [28]. Hệ thống dây chằng và bao khớp Bao khớp giữ cho đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày luôn tiếp xúc với nhau, tăng cường cho phần phía sau của LC đùi đồng thời có tác dụng làm hạn chế duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt xương chày ra trước. Tuy nhiên, ở khớp gối, bao khớp không đủ giữ cho khớp gối vững vàng trong các hoạt động mà cần phải tăng cường thêm bởi các dây chằng (DC).

Mỗi DC đều đóng một vai trò nhất định và đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Thường là sự kết hợp của hai hoặc nhiều DC trong chức năng gấp - duỗi khớp gối, quan trọng nhất phải kể đến hệ thống DC chéo và hệ thống DC bên [28],[29]. - Dây chằng chéo trước (DCCT) Đảm bảo cho độ vững phía trước của khớp gối, chống lại sự trượt ra trước và xoay trong của xương chày so với xương đùi và làm hạn chế há khớp bên trong [26],[28]. - Dây chằng chéo sau (DCCS) Nằm ở trung tâm khớp gối, sau DCCT và bắt chéo với DCCT.

DCCS to và khoẻ hơn DCCT, chức năng đối ngược với DCCT, giữ cho MC không bị dịch chuyển ra sau và kết hợp với DCCT để kiểm soát chuyển động lăn và trượt của LC đùi trên MC [26],[27]. 5 - DC bên chày và DC bên mác + DC bên chày đi từ mỏm trên LC trong xương đùi chạy đến LC trong xương chày, tác dụng giữ cho khớp gối vững, chống há khớp bên trong. + DC bên mác đi từ mỏm trên LC ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, tác dụng giữ cho khớp gối vững và chống há khớp bên ngoài [29]. - Các DC khoeo cung và DC khoeo chéo: + DC khoeo chéo xuất phát từ chỗ bám tận của gân bán mạc chạy lên trên, ra ngoài tới bám vào LC ngoài xương đùi.

Có thể coi DC này như một chẽ quặt ngược của gân cơ bán mạc [29]. + DC khoeo cung là chỗ dầy lên tại bờ lỗ khuyết của mặt sau bao khớp, nơi có cơ khoeo chui qua. Hai bó của DC này đi từ chỏm xương mác chạy tới bám vào đầu trên xương chầy và LC ngoài xương đùi [29]. Cả hai DC này đều góp phần làm vững chắc phía sau của khớp gối.

Các dây chằng quan trọng của khớp gối [28] 1. Các thành phần làm vững khớp động Các thành phần làm vững khớp động bao gồm các gân cơ bám quanh khớp gối, khi các cơ này co giãn sẽ làm cho khớp gối hoạt động và đồng thời tăng cường giữ cho khớp này vững chắc [28],[29]. Các cơ bám xung quanh khớp gối [28] - Ở phía trước khớp gối: Cơ tứ đầu giữ cho khớp vững phía trước và tăng cường độ vững ở 2 bên khớp gối. - Ở phía sau khớp gối: Các cơ sinh đôi và cơ bán mạc có tác dụng làm tăng độ vững cho phía sau khớp gối.

- Ở phía mặt trong khớp gối: Các cơ thon, cơ bán gân, cơ bán mạc kết hợp với DC bên chầy làm vững khớp gối phía trong, chống lại há khớp bên trong. - Ở phía mặt ngoài khớp gối: Cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu đùi cùng với DC bên mác tăng cường và chống lại há khớp phía bên ngoài. Ngoài ra còn có cơ khoeo với tác dụng giữ cho các diện khớp nằm đúng vị trí giải phẫu khi khớp gối xoay ngoài. Vận động của khớp gối Ngoài chức năng gấp và duỗi là chính, khớp gối còn có đặc điểm của một khớp lồi cầu (LC): Khi khớp gối duỗi tối đa thì cẳng chân xoay ngoài do LC xương đùi rộng lớn hơn so với mâm chày và LC trong lại lớn hơn LC ngoài.

Ở tư thế này DCCT, DC bên trong và DC bên ngoài đều căng làm cho khớp gối như bị khoá cứng và trở nên vững chắc nhất. Còn khi khớp gối gấp, dưới tác động của cơ khoeo sẽ làm cho cẳng chân xoay trong, sụn chêm bị kéo ra phía sau [29],[26]. Chính vì vậy, khi khớp gối duỗi quá mức nếu bị xoay trong hoặc xoay ngoài mạnh kèm theo sẽ dễ gây ra tổn thương DCCT còn nếu kèm khép hoặc dạng mạnh sẽ gây tổn thương DC bên trong và DC bên ngoài. Sụn chêm thường chỉ bị tổn thương khi gối gấp và xoay [30].

7  Tóm lại: Các dây chằng chéo và các gân, cơ bao quanh khớp gối đều đóng vai trò quan trọng trong việc làm vững khớp gối. Trong những tổn thương DCCT có kèm theo các tổn thương phối hợp, ngoài phẫu thuật tái tạo DC cần quan tâm đến việc phục hồi các tổn thương kèm theo (đứt DCCS, đứt DC bên.) và tránh để teo hệ thống gân cơ từ đùi xuống bao xung quanh khớp gối mới có thể đảm bảo đưa chức năng khớp gối trở về bình thường.Việc lấy gân ở vùng này làm vật liệu tái tạo DCCT cũng làm giảm độ vững chắc của khớp gối.