Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị bệnh lý máu thường gặp

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sinh lí sinh sản và vai trò của trục dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng Chức năng của buồng trứng, có liên quan mật thiết với hoạt động của trục vùng dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng. Trong mối liên quan của các hormon đƣợc chế tiết tại mỗi tầng, sự đồng bộ nhịp điệu chế tiết đƣợc thực hiện hài hoà nhờ cơ chế hồi tác. Vùng dưới đồi Trung khu sinh dục của vùng dƣới đồi nằm ở nền của trung não phía trên giao thoa thị giác gồm một nhóm các nhân thần kinh giàu mạch máu, có khả năng tiết hormon.

Nhân trên thị chế tiết vasopressin, nhân bên thất chế tiết oxytoxin, các chất này đƣợc các sợi thần kinh dẫn xuống thuỳ sau tuyến yên. Củ xám, nhân bụng giữa, nhân lƣng giữa và nhân cung tiết ra các hormon giải phóng. Các hormon này đƣợc chuyển xuống thuỳ trƣớc tuyến yên còn gọi là tuyến yên tuyến, theo một hệ tĩnh mạch gọi là hệ tĩnh mạch gánh của Popa và Fielding. Trong số các hormon giải phóng nói trên có các hormon giải phóng sinh dục gọi là Gn-RH.

Gn-RH là hormon đầu tiên khởi nguồn cho cả hệ thống trục vùng dƣới đồi - tuyến yên - buồng trứng, nó đóng vai trò quan trọng trong một chu kỳ kinh nguyệt và ảnh hƣởng đến cả quãng đời hoạt động sinh dục của ngƣời phụ nữ. Năm 1971, Shally đã tổng hợp đƣợc LH-RH, đó là một decapeptid có tác dụng kích thích tuyến yên chế tiết LH. Trƣớc đây ngƣời ta cho rằng có 2 hormon khác nhau là LH-RH và FSH-RH nhƣng bằng sắc ký ngƣời ta không thể tách riêng đƣợc 2 hormon trên vì vậy ngƣời ta cho rằng chỉ có 1 hormon kích 4 thích tuyến yên chế tiết cả FSH, LH và hormon đó đƣợc gọi là Gn-RH, Gn-RH gây chế tiết FSH và LH tỉ lệ thuận với sự biến thiên của tần số chế tiết Gn-RH. Tỉ lệ này giảm khi tần số chế tiết Gn-RH giảm, khi Gn-RH gắn vào thụ thể, làm tăng tính thấm canxi khiến canxi nội bào tăng và hoạt hoá các tiểu đơn vị của gonadotropin [11], [12].

Đặc tính dao động của Gn-RH cần thiết cho tuyến yên đáp ứng bình thƣờng. Khi sử dụng Gn-RH liều cao sẽ làm nghẽn kênh canxi và dẫn đến làm giảm thụ thể, do đó làm gián đoạn hoạt động của cả hệ thống. Gn- RH đƣợc bài tiết theo nhịp cứ 1-3 giờ bài tiết một lần, mỗi lần thời gian kéo dài kéo dài trong vài phút. Có lẽ có bộ phận chủ nhịp hay tạo dao động nằm ở vùng đáy giữa vùng dƣới đồi trong nhân cung tại vùng dƣới đồi có những chất cảm thụ đặc hiệu với hormon sinh dục [13], [14].

Ngƣời ta thấy có sự gắn đặc hiệu hormon sinh dục tại vùng dƣới đồi và tuyến yên [15], [16], [17].1 Hoạt động của trục Vùng dưới đồi –Tuyến yên – Buồng trứng [18] 5 1. Tuyến yên Tuyến yên gồm hai thuỳ: Thuỳ trƣớc và thuỳ sau. Thuỳ sau tuyến yên, chỉ là cấu trúc của các tế bào thần kinh đệm không có khả năng bài tiết hormon. Thuỳ trƣớc tuyến yên đƣợc cấu tạo bởi những tế bào có khả năng chế tiết nhiều loại hormon khác nhau, trong đó có các tế bào bài tiết hormon hƣớng sinh dục: FSH và LH, trực tiếp điều hoà quá trình bài tiết hormon sinh dục ở buồng trứng và prolactin kích thích tuyến vú.

FSH và LH có bản chất là glycoprotein, mỗi hormon mang 1 đặc tính tác dụng riêng nhƣng có liên quan đến tác dụng hiệp lực.  Vai trò của FSH FSH kích thích các nang noãn của buồng trứng phát triển và trƣởng thành, kích thích phát triển lớp tế bào hạt của nang noãn [19], [20].  LH có tác dụng  Phối hợp với FSH làm phát triển nang noãn. • Phối hợp với FSH gây hiện tƣợng phóng noãn vào ngày thứ 14 của vòng kinh sinh lý 28 ngày.

• Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể đồng thời duy trì sự tồn tại của hoàng thể. • Kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết progesteron và tiếp tục bài tiết estrogen. 6 Phóng noãn Chu kỳ nội tiết Pha nang Pha hoàng thể noãn Phát triển nang Hoàng thể Nang trội Pha chế tiết Pha tăng sinh Nội mạc TC Kỳ kinh Chu kỳ kinh Hình 1.2: Chu kỳ kinh nguyệt [18] Trong chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ FSH và LH thay đổi, chúng ở mức độ thấp khi bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt, sau đó tăng dần lên và đạt đỉnh cao trƣớc phóng noãn khoảng 1 ngày [19], [20]. Tuy nhiên đỉnh FSH không cao đột ngột nhƣ đỉnh LH, cũng không tăng nhiều nhƣ đỉnh LH.

Vào ngày phóng noãn LH cao gấp 5-10 lần so với trƣớc đó, vào nửa sau của vòng kinh, FSH hơi thấp hơn so với nửa đầu của vòng kinh. Buồng trứng Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, trọng lƣợng trung bình 8-15g. Kích thƣớc mỗi buồng trứng trƣởng thành là 2,5 x 2 x 1cm. Buồng trứng có 2 chức năng: Chức năng ngoại tiết tạo noãn chín và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục.

Buồng trứng có rất nhiều nang noãn. Số lƣợng các nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian. Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000 nang noãn nguyên thuỷ. Nhƣng khi bé gái ra đời, số lƣợng các nang noãn đã giảm xuống rất nhiều, chỉ còn khoảng 2.

Vào tuổi dậy thì, số lƣợng nang noãn chỉ còn 300. Tuy tốc độ giảm có chậm hơn, số lƣợng nang noãn còn lại rất hạn chế. Sự giảm số lƣợng các nang noãn là do các nang noãn thoái triển và teo đi, số nang còn lại cũng trên đà thoái triển, tuy tốc độ chậm hơn. Trong suốt thời kỳ sinh sản của ngƣời phụ nữ chỉ có khoảng 400 nang noãn phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng [19].

Buồng trứng không có khả năng sản sinh các nang noãn mới, khác với tinh hoàn có khả năng sản sinh ra tinh trùng mới và tinh trùng luôn luôn trẻ [21]. Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon hƣớng sinh dục FSH và LH. Tuy nhiên, Stieve đã chứng minh rằng hệ thống thần kinh trung ƣơng có thể tác động trực tiếp lên các thần kinh vận mạch và dinh dƣỡng, chính vì thế mà những trƣờng hợp tâm thần xúc động mạnh, sợ hãi cực độ, những thay đổi hoàn cảnh bên ngoài có thể tác động đến sự chín muồi của các nang noãn và làm phóng noãn, vì tác động một cách quá nhanh chóng nhƣ thế nên không thể giải thích đƣợc bằng cơ chế nội tiết. Ngƣời ta vẫn chƣa tìm thấy dấu hiệu gì về những sợi thần kinh ở trong nang noãn kể từ lớp tế bào hạt trở vào trong [18], [22].3: Sự phát triển của nang noãn [22].

Thụ tinh trong ống nghiệm 1. Định nghĩa và các chỉ đinh thụ tinh trong ống nghiệm Hỗ trợ sinh sản là các phƣơng pháp điều trị bao gồm các thao tác trên noãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinh mang thai [24], [25]. Thụ tinh trong ống nghiệm, là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh sản. Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, ra đời vào năm 1978 ở Lancashire, Vƣơng quốc Anh.

Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắt đầu ở Mỹ [24]. Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đời vào năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [26]. Sau đó, thụ tinh trong ống nghiệm đƣợc thực 9 hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản - Bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng vào năm 2001. Đến năm 2016, Việt Nam đã có 24 Trung tâm hỗ trợ sinh sản.

Các chỉ định thụ tinh trong ống nghiệm bao gồm: Nguyên nhân do vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung, vô sinh do chồng, do rối loạn phóng noãn, vô sinh không rõ nguyên nhân, do giảm dự trữ buồng trứng, tuổi cao, các chỉ định khác của hỗ trợ sinh sản (chẩn đoán tiền làm tổ, cho nhận noãn, mang thai hộ) 1. Qui trình thụ tinh trong ống nghiệm 1. Kích thích buồng trứng Đây là bƣớc khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bƣớc tiếp theo của thụ tinh trong ống nghiệm. Các phác đồ kích thích buồng trứng, và các thuốc kích thích buồng trứng sẽ đƣợc trình bày ở phần sau.

Theo dõi sự phát triển của nang noãn Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lƣợng hàm lƣợng estrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo. Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1 - 2 mm/ngày và nang noãn trƣởng thành có đƣờng kính 18 - 19 mm. Hàm lƣợng estradiol khoảng 150 - 250 pg/ml trong một nang noãn trƣởng thành [19], [23]. Hút noãn Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo đƣợc thực hiện sau khi tiêm hCG 34 -36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [24], [25].

Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn Tiêm tinh trùng vào bào tƣơng của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêm trực tiếp 1 tinh trùng vào bào tƣơng của noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trình thụ tinh [24]. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng năm năm 2003 kỹ thuật ICSI 10 chiếm 11,8% trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm [23], đến năm 2016 kỹ thuật ICSI thực hiện 100%. Ngoài ra còn các phƣơng pháp hỗ trợ sinh sản khác nhƣ hỗ trợ phôi thoát màng, trƣởng thành noãn non và chẩn đoán di truyền trƣớc chuyển phôi. Chuyển phôi vào buồng tử cung Các yếu tố ảnh hƣởng đến tỉ lệ có thai và tỉ lệ làm tổ bao gồm sự chấp nhận của tử cung, chất lƣợng phôi, và kỹ thuật chuyển phôi [27].

Mục tiêu để chuyển phôi thành công là đƣa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ƣu dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm [28]. Chuyển phôi đƣợc thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày thứ 5 (giai đoạn phôi nang - blastocyte). Kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm 1. Các nguyên lý và cơ sở khoa học của KTBT trong thụ tinh trong ống nghiệm Sự ra đời của Louis Brown vào năm 1978, đã đánh dấu bƣớc đầu cho sự phát triển của thụ tinh trong ống nghiệm.

Khi đó, Edward và Steptoe đã hút đƣợc noãn qua phẫu thuật nội soi trên buồng trứng ở chu kỳ tự nhiên. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm của chu kỳ tự nhiên rất thấp. Sau đó, nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản, trên thế giới sử dụng thuốc nội tiết để KTBT.