Luận án tiến sĩ: Ứng dụng kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực - Lâm Triều Phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÂM TRIỀU PHÁT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cán bộ hướng dẫn khoa học 1. Trần Quyết Tiến 2. Nguyễn Trường Giang Hà Nội - 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực chưa từng được ai công bố.

Nếu có gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Lâm Triều Phát ii MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN.ii DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT.v DANH MỤC BIỂU ĐỒ.viii DANH MỤC HÌNH.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu ứng dụng trong điều trị bệnh phình động mạch chủ ngực. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ.

Động mạch chủ xuống. Động mạch đường vào (động mạch chậu-đùi):. Bệnh phình động mạch chủ ngực. Định nghĩa và phân loại phình động mạch chủ ngực.

Nguyên nhân gây bệnh phình động mạch chủ ngực. Diễn tiến tự nhiên của phình động mạch chủ ngực. Chẩn đoán phình động mạch chủ ngực. Các phương pháp điều trị phình động mạch chủ ngực.

Điều trị nội khoa. Điều trị phẫu thuật. Can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ (TEVAR). Lịch sử ra đời của TEVAR.

Chỉ định can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ ngực. Các điều kiện về giải phẫu học. Lên kế hoạch trước can thiệp và các vùng hạ đặt. Phẫu thuật chuyển vị các nhánh quai động mạch chủ.

Các loại ống ghép nội mạch động mạch chủ. Kĩ thuật can thiệp nội mạch động mạch chủ ngực. Các loại rò nội mạch và cách xử lý. Các biến chứng của can thiệp nội mạch.

Tình hình nghiên cứu hiện nay. Tình hình nghiên cứu trên thế giới. Tình hình tại Việt Nam.42 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chí loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Các bước tiến hành nghiên cứu. Qui trình phẫu thuật và can thiệp. Quy trình chuyển vị động mạch quai động mạch chủ. Quy trình đo đạc và lựa chọn ống ghép nội mạch.

Quy trình can thiệp nội mạch. Các biến số nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân TEVAR. Kết quả sau đặt ống ghép động mạch chủ ngực.

Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu.64 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân TEVAR. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Kết quả can thiệp nội mạch điều trị TAAs. Đặc điểm về phẫu thuật và can thiệp……………………………. Kết quả sau đặt ống ghép nội mạch động mạch chủ.78 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân TEVAR. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả sau đặt ống ghép nội mạch điều trị TAAs.

Đặc điểm phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Đánh giá kết quả sau TEVAR.136 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT Tiếng Anh Tiếng Việt BMI Body mass Index Chỉ số khối cơ thể BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính Chụp động mạch số hóa xóa DSA Digital Subtraction angiography nền ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ESC The European Society of Cardiology Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Cục quản lý Thực phẩm và FDA Food and Drug Administration Dược phẩm Hoa Kỳ HR Hazard ratio Tỉ số rủi ro MSCT Multislice Computer Tomography Chụp cắt lớp đa dãy MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ MPR Multiplanar Reconstruction Dựng hình đa mặt phẳng Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng STS Society of Thoracic Surgoens ngực Hoa Kỳ TAAs Thoracic aortic aneurysm Phình động mạch chủ ngực TEVA Thoracic Endovascular Aneurysm Can thiệp nội mạch điều trị R Repair phình động mạch chủ ngực vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Đường kính các đoạn của động mạch chủ ngực. Chỉ định điều trị bệnh lý động mạch chủ theo ESC.

Khuyến cáo đối với điều trị can thiệp nội mạch. Phân loại rò nội mạch. Tiền sử, bệnh kết hợp và yếu tố nguy cơ. Lý do nhập viện.

Kết quả trên siêu âm tim và động mạch cảnh. Đặc điểm túi phình động mạch chủ ngực. Đặc điểm về kích thước túi phình. Kích thước túi phình ở nhóm có và không chuyển vị mạch máu.

Đặc điểm đường kính động mạch đường vào. Đặc điểm kiểu chuyển vị động mạch. Vị trí đặt cầu nối ống ghép làm đường vào. Kích thước của ống ghép.

Đặc điểm về thời gian, cản quang và số lượng máu mất. Đặc điểm về kết quả sau can thiệp nội mạch. Thời gian thở máy, hồi sức, hậu phẫu và nằm viện. So sánh về thời gian giữa nhóm có và không chuyển vị mạch nuôi não.

Kết quả sớm sau can thiệp nội mạch. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật, can thiệp. Biến chứng sớm ở nhóm có và không chuyển vị mạch máu. Các yếu tố liên quan đến tử vong sớm.

Nguyên nhân và thời gian tử vong trung hạn. Biến chứng theo dõi trung hạn. Biến chứng ở nhóm có và không chuyển vị mạch máu trung hạn. Liên quan đặc điểm bệnh nhân với tỷ lệ tử vong trung hạn.

Liên quan đặc điểm túi phình, chuyển vị với tỷ lệ tử vong trung hạn. Liên quan giữa loại can thiệp với tỷ lệ tử vong trung hạn. Tuổi và giới của bệnh nhân phình động mạch chủ ngực. So sánh kết quả TEVAR và phẫu thuật TAAs.

Tỉ lệ sống còn trung hạn của TEVAR và phẫu thuật mở. Sự thay đổi kích thước túi phình theo thời gian sau can thiệp………. Thay đổi kích thước túi phình sau đặt ống ghép nội mạch…………….130 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính. Một số đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm về nhịp tim. Hình ảnh cung động mạch chủ vồng trên X - quang ngực.

Kết quả chụp mạch vành. Phân loại phẫu thuật. Phương pháp vô cảm. Chuyển vị mạch máu quai động mạch chủ.

Đường vào đặt ống ghép nội mạch. Số lượng ống ghép trong một lần can thiệp. Vị trí đầu gần của ống ghép. Truyền máu ở nhóm có và không chuyển vị.

Tỷ lệ thành công, thất bại của kỹ thuật. Tỷ lệ tử vong sớm. Số bệnh nhân tử vong trung hạn. Đặc điểm lâm sàng theo dõi trung hạn.

Diễn tiến của đường kính túi phình theo thời gian. Diễn tiến đường kính túi phình nhóm có và không chuyển vị mạch máu. Biểu đồ Kaplan Meier của tỉ lệ sống còn trung hạn. Biểu đồ Kaplan-Meier về sống còn của nhóm có và không chuyển vị.

Biểu đồ Kaplan Meier của tử vong trung hạn do động mạch chủ. Biểu đồ Kaplan Meier của rò nội mạch trung hạn. Biểu đồ Kaplan Meier của tỉ lệ can thiệp lại trung hạn. Tỉ số số chênh giữa đái tháo đường và phình động mạch chủ ngực.

So sánh tỉ lệ tử vong TEVAR và phẫu thuật TAAs. Tỉ lệ sống còn và suy thận do cản quang. Kết quả của phẫu thuật lai và phẫu thuật mở quai động mạch chủ. Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại của TEVAR.

Biểu đồ Kaplan Meier không can thiệp lại theo từng loại bệnh lý.132 x DANH MỤC HÌNH Hình 1. Động mạch chủ lên và quai động mạch chủ. Bất thường giải phẫu của quai động mạch chủ. Động mạch Adamkiewicz.4: Động mạch chậu-đùi.

Phình quai động mạch chủ. Phình động mạch chủ ngực đoạn xuống. Các hình dạng túi phình động mạch chủ ngực. Hình ảnh phình động mạch chủ ngực.

Chụp cắt lớp vi tính phình động mạch chủ ngực xuống. Phẫu thuật Hybrid. Phân chia vùng can thiệp động mạch chủ. Kĩ thuật ống khói can thiệp nội mạch động mạch chủ.

Tái tạo hoàn toàn quai động mạch chủ và TEVAR vùng 0. Chuyển vị động mạch cảnh chung phải - trái và dưới đòn trái. Chuyển vị động mạch cảnh chung trái - dưới đòn trái. Ống ghép của Gore Tag và Cook Zenith TX2.

Ống ghép Medtronic Valiant Navion và Bolton relay. Các loại rò nội mạch trong can thiệp động mạch chủ ngực. Tạo hình ống ghép ba nhánh. Sơ đồ đo đạc của phình động mạch chủ ngực.

Guidewire Lunderquist và Guidewire Back-up Meier. Hệ thống C-arm và máy bơm thuốc cản quang. Minh họa các bước bung ống ghép. Điều trị rò nội mạch loại II sau TEVAR bằng Onyx.124 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ ngực (ĐMCN) được định nghĩa khi kích thước ĐMCN tăng hơn 1,5 lần kích thước ĐMCN bình thường [1.

Đa số bệnh nhân (BN) phình ĐMCN không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như X-quang ngực và chụp cắt lớp điện toán. Bệnh lý phình ĐMCN gây ra hậu quả nặng nề và tàn tật cao nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời Tại một số nước phát triển, tỷ lệ tử vong do biến chứng của phình động mạ.ch chủ tăng lên rõ rệt như Đan Mạch là 2,4%, Hungary là 2,1%, Nhật Bản 0,5% và Romani là 1,3%, trong đó độ tuổi tử vong hay gặp từ 75 đến 79 tuổi [2. Phình động mạch chủ ngực với đường kính lớn (> 60 mm) có nhiều biến chứng như vỡ (3,6%), lóc tách (3,7%) và tử vong (10,8%) [3. Trước đây, điều trị phình ĐMCN chủ yếu là phẫu thuật thay đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo với tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cao, thời gian nằm hồi sức và nằm viện lâu, đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp.

thấy rằng tỉ lệ tử vong sau mổ trong 30 ngày đầu là 9,1% và tỷ lệ đột quỵ hậu phẫu là 5,8% [4. Năm 1990, Parodi và cộng sự tiến hành thành công trường hợp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đầu tiên trên thế giới tại Viện tim mạch Buenos Aires, Argentina [5. Năm 1994, bác sĩ Michael Dake ở trường đại học Stanford, Hòa Kỳ và cộng sự đã báo cáo những trường hợp đầu tiên được điều trị phình ĐMCN đoạn xuống bằng phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch. Kết quả ban đầu của nghiên cứu cho thấy can thiệp đặt ống ghép nội mạch có tỷ lệ tử vong chu phẫu thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ mở kinh điển [6].