Luận án nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên

MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu. Giải phẫu khớp khuỷu. Vai trò các cơ vùng khuỷu.

Thần kinh chi phối vùng khuỷu. Bệnh lý mất chức năng gấp khuỷu. Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động. Điều trị mất gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler.

Một số ưu, nhược điểm phương pháp phẫu thuật Steindler. Kết quả phẫu thuật. Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler. 30 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Các bước tiến hành. Quy trình kỹ thuật Steindler cải biên. Các chỉ tiêu nghiên cứu, chất liệu, phương pháp đo lường.

Xử lý số liệu. Khống chế sai số. Đạo đức nghiên cứu.52 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động.

Nguyên nhân tổn thương. Cơ chế gây tổn thương. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật. Thời điểm chỉ định phẫu thuật.

Tình trạng trước phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật. Kết quả xa. Một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Phương pháp điều trị trước phẫu thuật. Tình trạng toàn thân của người bệnh. Đặc điểm tổn thương thần kinh vận động. Thời gian phẫu thuật.

Vị trí cố định mảnh xương. Sức cơ gấp cổ tay. Sức cơ sấp cẳng tay.83 Chương 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động.

Kết quả phẫu thuật. Kết quả gần. Kết quả xa. Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất gấp khuỷu là một di chứng nặng nề của chi trên làm suy giảm nghiêm trọng khả năng thực hiện các động tác sinh hoạt, lao động.

Ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ, tâm lý, chất lượng cuộc sống của người bệnh [1]. Brunelli so sánh ảnh hưởng của khớp khuỷu mất gấp nặng nề ngang với mất một bàn tay bình thường. Do vậy, gấp khuỷu là một trong các cử động cần thiết nhất của chi trên luôn cần được ưu tiên chẩn đoán, điều trị phục hồi sớm [2], [3], [4], [5]. Nhiều nguyên nhân gây mất gấp khuỷu nhưng thường gặp là tổn thương thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay gây liệt các cơ vận động gấp khuỷu.

Điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động có nhiều phương pháp: Không phẫu thuật (nội khoa, châm cứu, phục hồi chức năng…); phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng nối, ghép; phẫu thuật chuyển gân, cơ tại chỗ hoặc từ xa thay thế chức năng các cơ vận động gấp khuỷu. Trong đó, phẫu thuật phục hồi thần kinh bằng chuyển, ghép bằng kỹ thuật vi phẫu là phương pháp mang lại hiệu quả cao nhất hiện nay. Tuy nhiên, khó thực hiện và kết quả phụ thuộc vào một số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương… [6]. Phẫu thuật chuyển gân, cơ tại chỗ là phương pháp điều trị khá phổ biến vì dễ thực hiện, kết quả tương đối tốt.

Đây là cứu cánh cuối cùng để phục hồi chức năng gấp khuỷu khi không thể thực hiện hoặc khi các phương pháp điều trị khác thất bại [7]. Trong nhóm này có phẫu thuật chuyển điểm bám khối cơ trên ròng rọc lên trên cánh tay nhằm phục hồi chức năng gấp khuỷu. Kỹ thuật được Steindler thực hiện và mô tả lần đầu tiên năm 1918 nên mang tên tác giả. Sau đó kỹ thuật được nhiều tác giả khác như Hussain A.

ứng dụng và cải biên. 2 Trên thế giới, phương pháp phẫu thuật Steindler cải biên bởi Mayer L. Kết quả phục hồi chức năng gấp khuỷu của phẫu thuật Steindler cải biên theo Rostoucher P. Một số tác giả khác đạt từ 60% - 80% ở mức rất tốt và tốt.

Như vậy, kết quả phẫu thuật còn tỷ lệ 20% - 40% chưa tốt (trung bình, kém). Tại Việt Nam, mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động là bệnh lý hay gặp và khó điều trị hiện nay. Điều trị mất gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên theo Mayer L., Green W (1954) được thực hiện trong nhiều năm qua với số lượng không nhỏ. Hiện nay, kỹ thuật vẫn có giá trị thực tiễn cao, được một số phẫu thuật viên lựa chọn trong điều trị mất gấp khuỷu.

Tuy nhiên, những đặc điểm bệnh lý mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động; kết quả phục hồi chức năng sau phẫu thuật; một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng tốt và không tốt đến kết quả phẫu thuật như: Tình trạng tổn thương thần kinh, vị trí cố định mảnh xương, phục hồi chức năng sau phẫu thuật. chưa được các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu đầy đủ. Thực hiện nghiên cứu về những nội dung nêu trên để đề ra được các giải pháp nâng cao kết quả điều trị, giảm tỷ lệ kết quả chưa tốt của phẫu thuật Steindler cải biên là rất cần thiết. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phẫu thuật Steindler cải biên” nhằm hai mục tiêu: 1.

Nhận xét đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được điều trị bằng phẫu thuật Steindler cải biên. Đánh giá kết quả và xác định một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1. Giải phẫu khớp khuỷu Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành là khớp ròng rọc nối xương cánh tay với xương trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xương quay và khớp quay trụ trên.

Giữ các khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp nối liền và cùng trong một bao hoạt dịch [9]. Diện khớp Đầu dưới xương cánh tay gồm mỏm lồi cầu ở ngoài, mỏm ròng rọc ở trong. Phía trước có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu. Trên diện khớp có hai mỏm là trên ròng rọc và trên lồi cầu, đây là điểm bám của các cơ gấp, duỗi cổ, bàn tay [10].

Đầu trên xương trụ có hình móc, ngành sau là mỏm khuỷu, ngành trước là mỏm vẹt, giữa là hõm ròng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngoài là hõm quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xương quay. Mỏm khuỷu thường hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn hơn bên trái [11]. Chỏm xương quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh dưới lồi cầu. Xung quanh chỏm tiếp xúc với xương trụ [11].

Khớp khuỷu * Nguồn: Netter H. Phương tiện nối khớp Bao khớp ở phía trước mỏng, dính đến cổ xương quay nên chỏm xương xoay tự do trong khớp; khi bị chấn thương thường dẫn đến viêm bao khớp [13]. Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên trong (Lig. Collaterale ulnare), dây chằng bên ngoài (Lig.

collaterale radiale), dây chằng trước và dây chằng sau. Các dây chằng này bảo đảm vững chắc của khớp khuỷu khi gấp duỗi [14], [15]. Dây chằng bên trong hay bị tổn thương, khuỷu sẽ bị vẹo ngoài [16]. Mặt trong khớp khuỷu * Nguồn: Hayter L.

(2009)[17] Dây chằng khớp quay trụ trên gồm có dây chằng vòng và dây chằng vuông. Động tác khớp khuỷu Khớp khuỷu thực hiện các động tác gấp và duỗi cẳng tay [18]. Dây chằng trước và các bó vẹt của dây chằng bên cản không cho cẳng tay duỗi quá mức ra sau. Khi cẳng tay duỗi, cánh tay và cẳng tay tạo một góc mở ra ngoài nhưng khi gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xương trụ đưa ra ngoài [19].

Biên độ: Gấp 150o, duỗi 00 có thể đến -10o nhất là phụ nữ và trẻ em. (1995) chức năng khớp khuỷu được xác định tốt khi biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu trong khoảng 130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o. Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm 50% thì chức năng chi trên sẽ giảm 80%. Suy giảm chức năng vận động khớp khuỷu là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối trong nhiều trường hợp [20].

Vai trò các cơ vùng khuỷu 1. Duỗi khuỷu Vận động duỗi khuỷu do cơ tam đầu (Triceps brachii) thực hiện. Cơ khuỷu (Anconeus) trợ giúp do dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối. Khi duỗi, cánh tay và cẳng tay hợp một góc mở ra ngoài khoảng 175 o.

Cơ tam đầu (Tricipitis brachii) gồm ba phần là phần dài, cơ rộng ngoài và cơ rộng trong… Nguyên ủy của phần dài bám vào diện dưới ổ chảo. Cơ rộng ngoài bám vào xương cánh tay trên rãnh xoắn. Cơ rộng trong bám vào xương cánh tay dưới rãnh xoắn. Bám tận bằng gân chung vào mỏm khuỷu, các trẽ bên nối với bao cân cẳng tay.

Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy ở mỏm trên lồi cầu. Bám tận vào xương trụ. Cơ tam đầu * Nguồn: Ayhan E. Gấp khuỷu Động tác gấp khuỷu do cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước thực hiện.

Hai cơ này do TK cơ bì (C5, C6) chi phối vận động. Cơ ngửa dài do TK quay (C5, C6) chi phối. Cơ sấp tròn do TK giữa (C6) chi phối thực hiện. Nguyên ủy cơ nhị đầu (biceps) có hai bó: Bó dài (cơ nhị đầu dài) bám vào diện trên ổ chảo, bó ngắn (cơ nhị đầu ngắn) bám vào mỏm quạ [22].

Bám tận vào lồi củ nhị đầu xương quay bằng một gân dài. Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay. Thần kinh vận động (TKVĐ) chi phối là TK cơ bì. Cơ cánh tay trước (M.

Brachialis) nằm giữa cơ nhị đầu và xương cánh tay. Nguyên ủy bám vào nửa dưới xương cánh tay (mặt ngoài và mặt trong). Bám tận vào mỏm vẹt của xương trụ, bè ra hai bên cơ nhị đầu, chỗ bè là đáy của các máng nhị đầu trên có mạch máu và TK nằm. Động tác làm gấp cẳng tay vào cánh tay.

TKVĐ chi phối là TK cơ bì. Pronator teres) có nguyên ủy bám ở hai nơi. Đầu cánh tay bám vào mỏm trên ròng rọc, đầu trụ bám vào mỏm vẹt. Giữa hai đầu có TK giữa đi qua.

Cơ sấp tròn bám tận vào phần giữa mặt ngoài xương quay. Động tác làm sấp và gấp cẳng tay. TKVĐ chi phối là một nhánh của dây TK giữa. Brachioradialis) có nguyên ủy ở bờ ngoài xương cánh tay, vách gian cơ ngoài.

Bám tận vào mỏm trâm xương quay. Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay. TKVĐ là một nhánh của TK quay.