Luận án tiến sĩ: Hiệu quả kính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA điều trị đục thể thủy tinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đục thủy tinh thể (TTT) là nguyên nhân gây mù lòa chính hiện nay ở Việt Nam và trên thế giới. Ở Việt Nam, theo đi u tra (RAAB-2015) thống ê g n đây tại 14 tỉnh thành trong cả nước có g n 330.000 người mù trong đó số người mù do đụcTTT chiếm hoảng trên 74%[1]. Tại Nghệ An(RAAB- 2012)có 12.988 người trên 50 tuổi mù do đục TTT hai mắt trong đó chiếm ph n lớn là phụ nữ [2]. Phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (Phacoemusification - phẫu thuật Phaco) phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo(TTTNT) là ỹ thuật hiện đại nhất trong đi u trị bệnh đục TTT[3], [4].

Kỹ thuật Phaco ngày nay đã cónhững cải tiến v ỹ thụât mổ, trang thiết bị và đặc biệt là những cải tiến v thiết ế, chất liệu của các loại TTTNT ( ính nội nhãn). Đi u này giúp bệnh nhân rút ngắn thời gian đi u trị, được trả lại thị lực sớm và đáp ứng được yêu c u ngày càng caotrong đi u trị bệnh đục TTT. Phẫu thuật Phaco ết hợp với đặt các loại ính nội nhãn(KNN) đơn tiêu cự giúp bệnh nhân nhìn rõ ở một hoảng cách nhất định, đảm bảo độ nhạy cảm tương phản, dễ thích nghi, chi phí phẫu thuật thấp. Tuy nhiên phương pháp này không mang lại chất lượng thị giác tốt và bệnh nhân phải lệ thuộc ính đeo sau mổ.

Ngược lại, ính nội nhãn đa tiêu đã giúp bệnh nhân nhìn được ở nhi u hoảng cách hác nhau nhờ thiết ế đặc biệt nhưng nó cũng có những hạn chế hơn KNN đơn tiêu v độ nhạy cảm tương phảncũng như các cảm giác chủ quan như qu ng sáng, chói lóa, thời gian thích nghi với ính[1]. Chính vì thế các nhà hoa học đã hông ngừng nghiên cứu phát minh ra các loại ính nội nhãn đa tiêu có chất liệu sinh học tốt hơn, hoàn thiện hơn v thiết ế, tạo ra loại ính ngày càng được nhi u bệnh nhân và phẫu thuật viên lựa chọn. Những nghiên cứu v chức năng thị giác sau đặt ính đa tiêu+4,0 Dvà+3,0 D trên thế giớicho thấy tỷ lệ hài lòng và hông phụ thuộc vào ính gọng cao. 2 Tại Việt Nam,đã có một vài nghiên cứu v tính hiệu quả của kính nôi nhãn đa tiêu cự, các tác giả đã ết luận v hả năng ít phụ thuộc ính đeo, mức độ hài lòng cao, tỷ lệ tác dụng hông mong muốn thấp của bệnh nhân sau phẫu thuật[5], [6], [7].

Trên thế giới các tác giả Alfonso, Pietrine, Pascalnghiên cứu hiệu quả của ính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA đã hẳng định h u hết bệnh nhân đạt thị lực tốt, hông lệ thuộc ính đeo sau phẫu thuật, biểu hiện tác dụng hông mong muốn có tỷ lệ thấp, hài lòng với ết quả đi u trị[8]. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đánh giá hết được các tác dụng của ính nội nhãn đa tiêu cự và phân tích được các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả của ính. Kính nội nhãn đa tiêu cự là giải pháp mang lại thị giác tốt cho bệnh nhân, tăng mức độ hài lòng và giúp bệnh nhân ít phụ thuộc vào ính đeo sau mổ. Hiện nay có nhi u loại ính nội nhãn đa tiêu cự, khoa mắt Bệnh viện Hữu nghị đa hoa Nghệ An thường áp dụng loại ính nội nhãn đa tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Phaco đi u trị bệnh đục TTT.

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống v tính hiệu quả của loại ính nội nhãn này nên chúng tôi thực hiện đ tài “Nghiên cứu hiệu quả c kính nội nhãn đ tiêu cự trong phẫu thuật Ph co điều trị bệnh đục thể th y tinh” với mục tiêu nghiên cứu: 1. Đánh giá hiệu quả c kính nội nhãn đ tiêu cự AT.LISA trong phẫu thuật Ph co điều trị bệnh đục thể thuỷ tinh. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 3 Chƣơng 1 TỔN QU N 11 thống qu ng h ủ m t 1.

Cấu trúc cơ bản c a mắt Từ quan điểm quang học để xem xét cấu trúc của mắt, mắt gồm giác mạc phía trước, sau là ti n phòng chứa thủy dịch. Trước một thấu kính (thể thủy tinh) là mống mắt, mống mắt giống như một màng chắn (diaphragam) là ph n rất quan trọng và đặc biệt của hệ thống quang học mắt, ở giữa có lỗ đồng tử. Mắt có hình dạng g n như một quả c u, ánh sáng đi vào mắt qua giác mạc, đó là một lớp có độ dày 0,5mm có chỉ số khúc xạ 1,376, sau đó đi qua ti n phòng, trong đó có một chỉ số khúc xạ thấp khoảng n = 1,336. Độ sâu của ti n phòng là 3,04mm, trong ti n phòng có thủy dịch là ph n được giới hạn bởi phía trước là mặt sau giác mạc, phía sau là mống mắt và mặt trước thể thủy tinh.

Mống mắt là một màng với đồng tử ở giữa. Đường kính của đồng tử có thể biến đổi được giúp nó kiểm soát cường độ ánh sáng đi vào mắt. Quang hệ c a mắt 1. Quang hệ hai lưỡng chất Mắt là một quang hệ hội tụ phức tạp mà công suất và trục cho ảnh của vật ở vô cực trên võng mạc.

Để hiểu rõ đường đi của ánh sáng vào mắt và cơ chế tạo ảnh của võng mạc, ta c n khảo sát các thành ph n khúc xạ khác nhau của mắt khi ánh sáng đi xuyên qua. Các thành ph n này gồm có:  Mặt trước giác mạc  Toàn bộ chi u dày giác mạc  Mặt sau giác mạc  Thủy dịch  Mặt trước thể thủy tinh 4  Toàn bộ chi u dày thể thủy tinh  Mặt sau thể thủy tinh  Dịch kính Hình 1. Sơ đồ quang hệ thấu kính [9] Các môi trường trong suốt của mắt có chỉ số khúc xạ khác nhau. B mặt khúc xạ của các môi trường trong suốt có bán ính độ cong và khoảng cách khác nhau.

Nhi u tác giả đã đo được chỉ số của các yếu tố trên. Các kết quả khác nhau tùy theo mỗi tác giả. Các kết quả có sự thay đổi v sinh lý của các trị số vàcho những trị số trung bình. Kết quả của Gullstrand dưới đây được gọi là hằng số quang học của mắt.

Tuy nhiên không có bộ hằng số nào được sử dụng như là tiêu chuẩn chung[9], [10]. Sơ đồ quang hệ Gullstrand[9] 5 Chỉ số khúc xạ củ á môi trƣờng trong suốt Không khí 1,000 Giác mạc 1,376 Thủy dịch 1,336 Thể thủy tinh (bao gồm cả vỏ và nhân) 1,368 -1,406 Dịch kính 1,336 Vị trí các bề mặt khúc xạ (tính bằng mm) Mặt trước giác mạc 0 Mặt trước thể thủy tinh 3,6 Mặt sau thể thủy tinh 7,2 Mặt trước của nhân thể thủy tinh 4,146 Mặt sau của nhân thể thủy tinh 6,565 Bán kính độ cong của các bề mặt khúc xạ Mặt trước giác mạc 7,7 Mặt sau giác mạc 6,8 Mặt trước thể thủy tinh 10,0 Mặt sau thể thủy tinh - 6,0 Tuy nhiên, trong mục đích giản lược ta có thể xem mặt trước và mặt sau giác mạc song song với nhau. Như vậy, v phương diện quang học, giác mạc được xem như một thể trong suốt có hai bản song song cho phép ánh sáng đi xuyên qua mà hông lệch hướng. Trên thực tế, hai b mặt giác mạc có thể được xem như một chỉ số khúc xạ bằng 1,37.

Khúc xạ của thể thủy tinh Do cấu trúc hông đồng nhất, đặc tính khúc xạ của thể thủy tinh rất phức tạp. Nhân thể thủy tinh có chỉ số khúc xạ cao hơn lớp vỏ bao quanh nhân. Theo tuổi, sự gia tăng độ đậm đặc của nhân làm tăng lực hội tụ khúc xạ. Ngoài ra thể thủy tinh còn có thể thay đổi được hình dạng và do vậy thay đổi công suất khúc xạ để mắt có thể đi u tiết giúp nhìn được vật rõ ở các khoảng cách khác nhau.

Mắt giản đồ và mắt rút gọn Mắt giản đồ (schematic eye) giúp nhận thức được các tính chất quang học của mắt người. Chẳng hạn các phép tính xấp xỉ cho phép xác định kích thước ảnh võng mạc của các vật trong hông gian nhìn và ích thước của các mốc ở đáy mắt (chẳng hạn khối u võng mạc). Nhi u mô hình toán học như vậy đã được đưa ra, bao gồm mô hình của Listing, Donders, Tsherming, Von Helmholtz và Gullstrand (một giáo sư nhãn hoa Thụy Điển được giải Nobel năm 1911 v công trình “Nghiên cứu hiện tượng nhiễu xạ ánh sáng qua thấu kính ứng dụng ở mắt”. Kích thước của đồng tử và ảnh hưởng đến độ phân giải của mắt Trung tâm quang học của mắt là các điểm nút, nằm ở giao điểm của 1/3 giữa và 1/3 sau của TTT.

Các tia sáng hi đi qua điểm nút không bị khúc xạ. Đồng tử chỉ cho phép một chùm tia sáng cận trục tương đối nhỏ đi vào mắt. Các tia sáng cận trục như thế sẽ bị khúc xạ và tập trung qua các điểm nút và tiếp giáp với chất sau của thể thủy tinh. Vì thế, trong trường hợp đục thể thủy tinh nhỏ ở cực sau cũng có thể gây ảnh hưởng nhi u đến thị lực.

Mắt thu gọn Theo những tính toán cho mắt giản lược, ta thấy rằng 2 điểm chính và 2 điểm nút rất g n sát nhau, g n nhau đến mức không có sai lạc bao nhiêu nếu ta thay thế mỗi cặp điểm bằng một điểm trung gian và xem mỗi cặp điểm như là một điểm. Vì thế, hệ quang mắt có thể được xem như là một quang hệ đơn giản hóa có một b mặt khúc xạ duy nhất. Mắt đơn giản hóa Yves Le Grand cho rằng mắt thu gọn quá thô sơ và đ nghị một mô hình mắt đơn giản hóa so với mắt lý thuyết nhưng đủ g n giống với mắt lý thuyết để cho những phép tính quang học có giá trị. Công suất của mắt đơn giản hóa là 59,95D.

Thể thủy tinh ở cách đỉnh giác mạc 6,37 mm và có công 7 suất 22,44D. Nếu thể thủy tinh được giả định các b mặt có bán ính độ cong 10,2 mm và 6 mm giống như mắt lý thuyết, thì chỉ số khúc xạ của thể thủy tinh là 1,42, hơi lớn hơn chỉ số trung bình thường được chấp nhận một chút. Các yếu tố hác cũng được tính g n bằng lý thuyết. Như vậy, mắt đơn giản hóa rất g n với mắt lý thuyết[11].

Những yếu tố liên qu n đến sự tạo ảnh trên võng mạc Việc ảnh được tạo trên võng mạc tùy thuộc vào ba yếu tố:  Chi u dài của mắt  Lực của quang hệ  Chỉ số húc xạ của hệ quang Trong các yếu tố này, chỉ số khúc xạ là yếu tố hông thay đổi, trung bình là 1,33.