Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng hệ mạch thái dương nông trong phẫu thuật tạo hình

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đầu mặt là nơi có nhiều đơn vị giải phẫu thẩm mỹ phức tạp nhất, quyết định diện mạo của con ngƣời. Do đó, bất kỳ tổn thƣơng nào dù là lớn hay nhỏ cũng đòi hỏi phải có phƣơng pháp tạo hình thích hợp. Trên thực tế, các tổn khuyết vùng đầu, mặt do các nguyên nhân khác nhau nhƣ bỏng, chấn thƣơng, bệnh lý hay dị tật bẩm sinh khá thƣờng gặp nhƣng việc giải quyết các tổn khuyết này đôi khi vẫn là một khó khăn, thử thách đối với các phẫu thuật viên tạo hình. Khó khăn lớn nhất là lựa chọn đƣợc chất liệu tạo hình phù hợp với tổn thƣơng.

Trong khi đó, dựa trên các nhánh tận của ĐM TDN, từ vùng trán và thái dƣơng có thể cho nhiều loại tổ chứcdựa trên hệ mạch TDN, từ da mang tóc hay không mang tóc tới cân, cơ, sụn, xƣơng hoặc phức hợp nhiều loại tổ chức dƣới dạng vạt cuống liền hay vạt tự do, lại ít bị lộ sẹo sau lấy vạt. Năm 1893, Dunham[1] là ngƣời đầu tiên sử dụng vạt da đầu không mang tóc nhánh trán ĐM TDN dƣới dạng vạt bán đảo cho tổn khuyết phần mềm gò má. Từ đó đã mở ra một nguồn chất liệu vô cùng phong phú cho phẫu thuật tạo hình vùng đầu mặt. Cho đến nay, trên thế giới và trong nƣớc đã có khá nhiều phẫu thuật viên sử dụng các vạt tổ chức từ hệ mạch TDN cũng nhƣ có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu hệ mạch này.

Tuy vậy, các nghiên cứulâm sàng thƣờng đi sâu vào kỹ thuật sử dụng vạt nào đó dựa trên hệ mạch chứ chƣa có tài liệu nào tƣơng đối đầy đủ về các ứng dụng của hệ mạch TDN trong phẫu thuật tạo hình[2-10]. Còn các nghiên cứu về giải phẫu chủ yếu tập trung mô tả hệ mạch này từ nguyên ủy, đƣờng đi, cấp máu và liên quan của đoạn thân chính ĐM TDN. Trong khi đó, để tạo vạt tổ chức, các phẫu thuật viên tạo 2 hình lại quan tâm nhiều hơn đến các nhánh tận của nó. Hơn nữa, hầu hết các phẫu thuật viên tạo hình vẫn theo quan điểm của giải phẫu kinh điển [11-13] cho rằng ĐM và TM TDN luôn đi cùng nhau trong khi Richbourg và một số tác giả nhận thấy TM càng lên cao càng ra xa ĐM [14, 15].

Năm 2002, Imanishi [16] nghiên cứu trên hình ảnh chụp mạch thấy rằng TM nhánh trán và TM nhánh đỉnh không phải là TM tùy hành của ĐM mà chỉ là TM cùng tên với ĐM. Một tỷ lệ không nhỏ các vạt bị ứ TM đã đƣợc đƣa ra trong các nghiên cứu lâm sàng dƣờng nhƣ phù hợp với quan điểm mới về TM tùy hành của hệ ĐM này. Để giúp các phẫu thuật viên tạo hình có cái nhìn khái quát hơn về khả năng ứng dụng các vạt tổ chức dựa trên hệ mạch TDN và thực hành lâm sàng tốt hơn, an toàn hơn nhờ hiểu rõ về giải phẫu hệ mạch, chúng tôi thực hiệnđề tài “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng hệ mạch thái dƣơng nông trong phẫu thuật tạo hình” với mục tiêu: 1) Mô tả giải phẫu hệ mạch thái dƣơng nông 2) Đánh giá khả năng và kết quả sử dụng một số vạt tổ chức đƣợc cấp máu bởi hệ mạch thái dƣơng nông. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

Hệ động mạch thái dƣơng nông 1. Động mạch thái dương nông * Nguyên ủy Là một trong hai nhánh tận của ĐM cảnh ngoài. Chỗ phân chia ngang mức cổ lồi cầu xƣơng hàm dƣới. Ở đây, ĐM nằm giữa thùy nông và thùy sâu của tuyến mang tai, có nhánh trán của dây TK VII bắt chéo.

So với bề mặt da, chỗ này nằm sâu khoảng 25 mm. * Đường đi và liên quan Hình 1. Bó mạch thái dƣơng nông và thần kinh[12] Chạy tiếp theo ĐM cảnh ngoài, ĐM TDN đi lên trên theo hƣớng thẳng đứng ở trƣớc sụn nắp tai, phía sau các bao khớp thái dƣơng hàm, càng đi lên cao ĐM càng ra nông. 4 Euthathinos mô tả đƣờng đi của ĐM TDN gồm 3 đoạn[14]: Đoạn 1: chạy trong tuyến mang tai 1 đoạn dài khoảng 15 mm, ĐM đi lên trên rồi bắt chéo theo diện ngang mặt.

Đoạn 2: ở sâu dƣới da, dài khoảng 30 mm, đoạn này ĐM chạy ngoằn ngoèo nhƣ hình chữ S theo bình diện thẳng đứng. Đoạn 3: ĐM đi trên mặt nông của cân TDN, trên gốc gờ luân khoảng 2 cm chia 2 nhánh tận: 1 nhánh đi ra trƣớc, vùng trán (nhánh trán) và 1 nhánh chạy tiếp lên trên, vùng đỉnh (nhánh đỉnh). Chiều dài thân ĐM rất thay đổi: theo Euthathianos: 4.0 cm (tính từ bờ trên cung gò má), Abul – Hassan: 2.0 cm (tính từ bờ trên cung gò má), Salmon: trên cung gò má 2. * Nhánh bên Phẫu thuật tạo hình chủ yếu ứng dụng hệ mạch TDN từ đoạn sau khi ĐM chui ra khỏi tuyến mang tai.

Vì vậy, các nhánh bên ở đoạn 2, 3 đƣợc quan tâm hơn. Ở đoạn này ĐM tách ra một số nhánh lớn: Động mạch tai trước: xuất phát từ mặt sau của ĐM TDN và phân thành 2 nhánh: một nhánh cho cơ trƣớc tai và một nhánh bì đi vòng quanh gốc gờ luân, chi phối cho vành tai. Theo Richbourg, ĐM này thấy ở 90% trƣờng hợp và có ĐK TB là 0. Động mạch cho cơ thái dương: còn gọi là ĐM thái dƣơng giữa, theo cách đặt tên của Rouviere hay ĐM thái dƣơng sâu, theo cách đặt tên của Testut.

Theo nhiều tác giả hiện nay cho rằng ĐM thái dƣơng giữa chạy một đoạn khá dài trong lớp cân thái dƣơng sâu, cho nhiều nhánh bên vào cân và nối với các nhánh trong cơ thái dƣơng. ĐM này là cơ sở giải phẫu cho vạt cân thái dƣơng sâu. ĐM này gồm 2 dạng: 5 Dạng ngắn: đi sâu ngay vào cơ thái dƣơng. Dạng dài: đi sâu vào lớp cân của cơ này rồi mới vào lớp sâu cấp máu cho cơ cùng với các nhánh của ĐM hàm trong.

Động mạch tai trên: đã đƣợc nhiều tác giả nghiên cứu qua việc phẫu tích sau khi tiêm Latex vào động mạch cảnh ngoài. Các nghiên cứu thấy rằng động mạch trên tai có thể xuất phát từ nhánh đỉnh ĐM TDN (56%) hoặc từ thân chính của ĐM TDN (44%) (theo Adriana Cordova)[17]. Đƣờng đi của mạch khá hằng định tuy vậy có thể ngoằn nghoèo ở ngƣời lớn tuổi. Chiều dài TB ĐM là 2.

Từ nguyên ủy, ĐM đi ra sau tới lớp dƣới da rãnh sau tai rồi tỏa ra thành mạng mạch dƣới da, nối tiếp với mạng mạch dƣới da từ nhánh trƣớc tai. TM thƣờng khó khảo sát hơn ĐM. Tuy nhiên các tác giả cũng nhận thấy TM chia làm 2 lớp: lớp sâu đi kèm với TM sau tai, hình thành nên TM tùy hành của ĐM sau tai. Lớp nông, các TM cũng đƣợc gọi là TM sau tai và đổ vào TM tùy hành ĐM hoặc đổ vào TM cảnh ngoài.

Động mạch ngang mặt: ĐM TDN có một nhánh ngang đi từ gờ bình hơi cong lên trên, ra trƣớc về phía ngoài ổ mắt. Động mạch thái dương gò má: là nhánh bên quan trọng nhất của ĐM TDN. Mạch đƣợc mô tả có 2 dạng: Dạng 1: xuất phát trực tiếp từ ĐM TDN, vị trí có thể thay đổi nhƣng thƣờng ngang gốc gờ luân. Từ nguyên ủy, ĐM chạy vuông góc với thân chính và hơi đi lên ngay trên cung gò má.

Sau một quãng khoảng 7 – 8 cm, hoặc tới sau đuôi mắt 1cm thì phân chia làm 2 nhánh tận lên và xuống. Các nhánh nối ở cao với động mạch mi trong, ở thấp với động mạch ngang mặt. Dạng này chiếm 80% số trƣờng hợp. 6 Dạng 2: xuất phát từ nhánh trán đi ngang hay chéo xuống dƣới, cho các nhánh tận vòng quanh ổ mắt.

Mô tả này không thấy ở các sách giải phẫu cổ điển. Dạng này chiếm 20% số trƣờng hợp. * Nhánh tận Hình thái: Hầu hết các sách giải phẫu kinh điển cũng nhƣ trong nhiều nghiên cứu mới đây đều mô tả ĐM TDN chia 2 nhánh tận:  Nhánh trán hay còn gọi là nhánh thái dƣơng trán.  Nhánh đỉnh còn gọi là nhánh thái dƣơng đỉnh.

Nhƣ vậy có thể coi đây là dạng phân chia nhánh tận điển hình của ĐM TDN. Các dạng chia nhánh tận của động mạch thái dƣơng nông[18] I: chia 2 nhánh tận, II: có 1 nhánh trán lớn chia thành nhiều nhánh, III: nhánh trán lớn, nhánh đỉnh xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, IV: nhánh trán nhỏ, một nhánh thái dƣơng – gò má rất lớn, V: chia 3 nhánh tận. Russell[19] đƣa ra mô hình khái quát hơn về sự phân chia nhánh tận ở 32 mẫu tiêu bản theo 5 dạng. Dạng I chiếm đa số: chia 2 nhánh tận (chiếm 80%).

7 Dạng II: chia thành 3 nhánh tận đồng đều nhau. Dạng III: nhánh trán rất nhỏ, thay thế nó là ĐM ngang mặt cấp máu cho vùng trán. Dạng IV: nhánh trán lớn cho nhiều nhánh bên quặt ngƣợc ra vùng đỉnh. Dạng V: nhánh đỉnh xuất phát từ ĐM cảnh ngoài chạy vòng ra sau tai rồi lên vùng đỉnh.

4 dạng này có tỷ lệ bằng nhau, mỗi dạng chiếm 5%. Marano[20] mô tả sự biến đổi đa dạng của nhánh tận ĐM TDN gồm 10 dạng. Dạng A: chia làm 2 nhánh: nhánh trán và nhánh đỉnh; dạng B: 2 nhánh trán và 1 nhánh đỉnh; dạng C: 1 nhánh trán và 2 nhánh đỉnh; dạng D: có duy nhất 1 nhánh đỉnh; dạng E: chỉ có nhánh trán; dạng F: chia 2 nhánh tận với đƣờng kính mỗi nhánh khoảng 1mm; dạng G: chia 2 nhánh tận, điểm chia nằm ngay cung gò má; dạng H: chia 2 nhánh tận trong đó đƣờng kính nhánh trán bé hơn 1 mm; I: chia 2 nhánh tận, đƣờng kính mỗi nhánh bé hơn 1 mm bắt đầu từ điểm mốc là cung gò má. Mwachaka[21] mô tả 4 dạng chia nhánh tận của ĐM TDN.

Dạng A: chia 2 nhánh tận: nhánh trán và nhánh đỉnh; dạng B: chia 2 nhánh đỉnh và 1 nhánh trán; dạng C: chia 1 nhánh đỉnh và 2 nhánh trán; dạng D: chia 3 nhánh, trong đó nhánh ở giữa là nhánh phụ. Tƣơng tự, Nguyễn Văn Thắng[14] phẫu tích trên 33 tiêu bản có nhiều nhất là 3 nhánh tận. Nhƣ vậy dù có nhiều dạng phân chia nhánh tận ĐM TDN khác nhau, nhƣng số nhánh tận nhiều nhất trong nghiên cứu của các tác giả là 3 nhánh. Vị trí chia nhánh tận: Theo sách giải phẫu kinh điển, ĐM TDN chia nhánh tận ở trên cung gò má khoảng 3 cm.

Năm 2010 Mwachaka[21] phẫu tích xác định nguyên ủy nhánh trán trên 30 xác lấy điểm mốc là cung gò má chia làm 3 khoảng: trên cung gò má, 8 ngay tại cung gò má và dƣới cung gò má, trong đó 80% nguyên ủy nhánh trán ở khoảng trên cung gò má. Kết quả tƣơng tự các tác giả khác.