Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp tại Việt Nam

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chương 1: TỔNG QUAN. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới.

Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng tại Việt nam. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG. Mạc treo trực tràng. Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn.

MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG. Mô bệnh học. Sinh học phân tử. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG.

Cận lâm sàng. Phân loại giai đoạn. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG. Điều trị phẫu thuật.

Điều trị nội khoa. 40 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH. CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh.

Kết quả điều trị phẫu thuật. Kết quả hậu phẫu. Kết quả xa sau phẫu thuật. THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU.

THỜI GIAN NGHIÊN CỨU. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. 61 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP. Điều trị trước phẫu thuật. Loại máy cắt nối sử dụng. Kết quả trong phẫu thuật.

Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật. KẾT QUẢ HẬU PHẪU. Phục hồi sau phẫu thuật. Diễn biến hậu phẫu trong tháng đầu tiên.

Một số liên quan với vị trí u. KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT. KẾT QUẢ PHỤC HỒI CƠ NĂNG TỪ SAU 3 THÁNG. Phục hồi cơ năng.

Tần suất đại tiện sau phẫu thuật. Tình trạng rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng. KẾT QUẢ TÁI PHÁT VÀ SỐNG THÊM. Thời gian theo dõi của nghiên cứu.

Tỷ lệ sống thêm. 90 Chương 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Lý do vào viện và thời gian diễn biến bệnh.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng. Xét nghiệm CEA.

Đặc điểm u trên cộng hưởng từ. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật. Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP.

Các đặc điểm trong phẫu thuật. Kết quả hậu phẫu. Kết quả theo dõi xa. Kết quả tái phát và sống thêm.

131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM, Dukes. Các biến số lâm sàng. Đặc điểm u qua thăm trực tràng.

Đặc điểm u trực tràng qua nội soi. Các biến số cận lâm sàng. Các biến số về mô bệnh học sau phẫu thuật và giai đoạn. Các biến số về mặt phẫu thuật.

Các biến số về diễn biến hậu phẫu. Các biến số về cơ năng sau phẫu thuật. Các biến số về tái phát và sống thêm. Phân bố nghề nghiệp.

Tiền sử bệnh kèm và gia đình. Lý do vào viện. Thời gian diễn biến bệnh. Triệu chứng cơ năng.

Triệu chứng toàn thân. Triệu chứng thực thể. Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng. Đặc điểm u trực tràng qua nội soi.

Liên quan giữa vị trí u và giới tính của bệnh nhân phẫu thuật. Nồng độ CEA trước mổ. Công thức máu trước mổ. Đặc điểm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh.

Giai đoạn xâm lấn u trên cộng hưởng từ tiểu khung. Phân loại mô bệnh học. Xét nghiệm diện cắt sau phẫu thuật. Giai đoạn u trên mô bệnh học.

Đồng nhất giữa MRI và giai đoạn u trên mô bệnh học. Giai đoạn hạch trên mô bệnh học. Điều trị trước phẫu thuật. Loại máy cắt nối sử dụng.

Số lượng hạch vét được trong phẫu thuật. Tỷ lệ hạ đại tràng góc lách theo vị trí u. So sánh thời gian phẫu thuật trung bình theo vị trí u. Liên quan giữa vị trí u và số hạch vét.

Thời gian phục hồi sau phẫu thuật. Liên quan giữa vị trí u và thời gian phục hồi sau phẫu thuật. Biến chứng hậu phẫu. Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật.

Liên quan giữa vị trí u và biến chứng chung sau phẫu thuật. Liên quan giữa khoảng cách u so với rìa hậu môn và số lần đại tiện cuối tháng đầu. Liên quan tuyến tính giữa khoảng cách u so với rìa hậu môn và số lần đại tiện hàng ngày cuối tháng đầu đối với phân bố không chuẩn. Đặc điểm phục hồi cơ năng sau 3 tháng.

Tần suất đại tiện hàng ngày sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng. Tình trạng rối loạn sinh dục nam so với trước phẫu thuật. Kết quả tái phát. Kết quả sống còn.

Tỷ lệ sống thêm tại thời điểm 1, 2, 3, 4, 5 năm. Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng thường gặp. Tỷ lệ rò miệng nối các phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy. Tần suất đại tiện theo thời gian với các nghiên cứu nối bên-tận.

Tần suất đại tiện theo thời gian với các nghiên cứu nối bên tận có khâu tạo hình túi J đại tràng. Kết quả sống thêm toàn bộ của các nghiên cứu. 126 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính.

Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật. Tỷ lệ hạ đại tràng góc lách. Tỷ lệ làm HMNT trên dòng. Phân bố thời gian trung tiện sau phẫu thuật.

Phân bố thời gian rút thông tiểu sau phẫu thuật. Kết quả tần suất đại tiện hàng ngày cuối tháng đầu. Kết quả chung sau phẫu thuật. Sống thêm không bệnh.

Sống thêm toàn bộ. 91 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Thiết đồ cắt dọc giải phẫu trực tràng - ống hậu môn. Diện cắt ngang mạc treo trực tràng.

Cấu trúc ống hậu môn. Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn. Hình ảnh chụp CT đánh giá mức độ xâm lấn của khối u. Hình ảnh MRI cắt ngang đánh giá khối u và hạch.

Di căn gan trên CT (a) và PET-CT (b) theo Buijsen. Diện phẫu tích mạc treo trực tràng. Minh họa tạo hình túi J đại tràng. Máy dập ghim hình tròn cong và sơ đồ đầu cắt nối.

Máy cắt thẳng Linear Cutter. Minh họa cắt ruột bằng máy cắt thẳng. Máy cắt trực tràng cong Contour. Cắt đại tràng trên u bằng máy cắt thẳng.

Cắt trực tràng dưới u bằng máy cắt thẳng và trực tràng cong. Nối bên tận có túi chữ J cải biên bằng máy. 49 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (với trên 50% là ung thư trực tràng) là bệnh phổ biến trên thế giới và có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư [1],[2]. Theo Globocan 2012, ước tính toàn cầu mỗi năm có 1.000 ca mắc mới và có 694.000 ca tử vong do ung thư đại trực tràng (UTĐTT).

Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ năm ở cả hai giới, xuất độ 8768 ca và tử suất 5976 ca năm 2012. Bệnh này có xu hướng tăng và ước tính năm 2020 sẽ có 11656 ca mắc mới [3]. Điều trị ung thư trực tràng (UTTT) là điều trị đa mô thức trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng căn bản [4],[5],[6],[7],[8]. Phẫu thuật cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn hy sinh cơ tròn là phương pháp chính để điều trị UTTT đoạn giữa và thấp và nhất là đối với đoạn thấp nhưng người bệnh phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời [9].

Xu hướng hiện nay là tăng cường phẫu thuật cắt trước thấp và rất thấp bảo tồn cơ tròn nhằm cải thiện chất lượng sống bệnh nhân [6],[8]. Tiến bộ khoa học công nghệ với sự ra đời các máy cắt và máy nối ruột hiện đại được ứng dụng ngày càng nhiều trong phẫu thuật UTTT bước đầu đã mang lại các hiệu quả thiết thực, đặc biệt là tăng khả năng thực hiện cắt nối thấp trong khung chậu hẹp tránh cho người bệnh phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn và rút ngắn thời gian phẫu thuật [2],[5],[6],[10],[11],[12]. Mặc dù vậy, trong thực tiễn lâm sàng, phẫu thuật điều trị UTTT giữa và thấp bảo tồn cơ tròn vẫn còn một tỷ lệ biến chứng nhất là rò miệng nối là thách thức đối với phẫu thuật viên, đặc biệt tăng lên khi càng xuống thấp trong khung chậu [6],[10],[12]. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật cắt và nối bằng máy trong điều trị UTTT giữa và thấp.

2 Bên cạnh đó, nối thẳng tận tận đại tràng - trực tràng - ống hậu môn có thể dẫn đến rối loạn đại tiện ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân. Các kỹ thuật tạo hình bóng trực tràng, chẳng hạn như túi J đại tràng, nối bên tận và tạo hình đại tràng theo chiều rộng, đã được phát triển để cải thiện rối loạn đại tiện [13],[14],[15]. Trong đó, kỹ thuật nối bên - tận có túi chữ J cải biên để đoạn đại tràng quặt ngược tự do dài 6cm đã được chúng tôi và một số trung tâm tiến hành nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp” với các mục tiêu sau: 1.

Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng đoạn giữa và thấp được phẫu thuật cắt nối máy. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy bên tận có túi chữ J cải biên của nhóm bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.

Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư phổi và ung thư vú) với tỷ lệ mắc là 17,2/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,3/100.