Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki: Đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van động mạch chủ là bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật tim mạch, đứng sau bệnh van hai lá [63]. Bệnh van động mạch chủ nếu không được điều trị sẽ dẫn đến đột tử hoặc tử vong do suy tim nặng. Những thập kỉ gần đây, tỉ lệ bệnh van động mạch chủ tăng dần, dẫn đến gia tăng gánh nặng y tế nếu không được theo dõi và điều trị tốt [97]. Năm 2016, Matt Moore thống kê chi phí y tế hàng năm nước Mỹ dành cho dịch vụ y tế liên quan đến bệnh van động mạch chủ là 10,2 tỉ đô la [83].

Phương pháp ngoại khoa điều trị bệnh lý van động mạch chủ hiện nay bao gồm hai nhóm chính: Phẫu thuật thay van động mạch chủ và phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ. Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Phẫu thuật thay van động mạch chủ là phương pháp kinh điển, có thể được áp dụng cho mọi hình thái tổn thương van động mạch chủ. Nhưng vì chưa có một dạng van nào là lý tưởng, người ta vẫn mong một giải pháp đồng thời không dùng kháng đông cũng như kéo dài tuổi thọ van nhân tạo [35],[86].

Tạo hình van động mạch chủ bao gồm: sửa van động mạch chủ, mở rộng lá van động mạch chủ, tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ bằng màng ngoài tim. Phẫu thuật sửa van động mạch chủ và mở rộng lá van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được van tự nhiên của bệnh nhân, bảo tồn được sinh lý hoạt động của gốc động mạch chủ nhưng bị giới hạn về mặt chỉ định, chỉ áp dụng được trên những trường hợp tổn thương van chưa quá nặng. Phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ bằng màng ngoài tim theo phương pháp Ozaki được Shigeyuki Ozaki thực hiện từ năm 2007. Màng ngoài tim được cắt rộng, xử lý với dung dịch glutaraldehyde và tạo hình thành 3 lá van động mạch chủ thay cho van động mạch chủ bị tổn thương.

Đây không phải là phương pháp mới, Ozaki đã phát triển kỹ thuật này từ kinh nghiệm của những tác giả đã thực hiện tạo hình toàn bộ 3 lá van động mạch chủ trước đó [103]. Điểm khác biệt của phương pháp Ozaki so với những phương pháp trước là 3 lá van động mạch chủ được đo đạc và tạo hình độc lập. Ozaki dựa trên đo đạc thực nghiệm đã chế tạo ra những bảng mẫu để vẽ và cắt lá van động mạch chủ mới từ màng ngoài tim nhanh chóng phù hợp với kích thước đo trên vòng van của bệnh nhân trong mổ. Theo Ozaki, phương pháp này 2 giúp bảo tồn tối đa giải phẫu và sinh lý của gốc động mạch chủ tự nhiên, không cần dùng kháng đông sau phẫu thuật và có thể được chỉ định trên đa số bệnh van động mạch chủ [106].

Nhờ bảo tồn được dòng chảy sinh lý qua van động mạch chủ, về lý thuyết sẽ giúp thời gian tồn tại của van động mạch chủ tạo hình theo phương pháp Ozaki lâu hơn so với van động mạch chủ sinh học [103]. Tuy nhiên tác giả chưa có đủ thời gian theo dõi để chứng minh thời gian tồn tại lâu dài của van động mạch chủ được tạo hình bằng màng ngoài tim. Phương pháp Ozaki đã được triển khai ở nhiều trung tâm trên thế giới và tại Việt Nam. Cho đến nay, một số trung tâm trên thế giới cũng đã đăng tải những báo cáo khả quan về việc áp dụng phương pháp Ozaki tuy nhiên cỡ mẫu cũng còn hạn chế [84],[113],[117].

Tại Việt Nam, phương pháp Ozaki được triển khai đầu tiên tại Viện E vào năm 2013, kế đến là bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh với những kết quả bước đầu khả quan [7], [94]. Cùng với xu hướng chung của phẫu thuật tim, đường tiếp cận ít xâm lấn cũng đã được áp dụng cho phương pháp Ozaki [94],[117]. Chúng tôi muốn khảo sát về tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki qua đường mở xương ức toàn bộ và ít xâm lấn”.

Đề tài nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả các đặc điểm tổn thương van động mạch chủ và chỉ định phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki. Đánh giá khả năng áp dụng đường mở ngực ít xâm lấn trong phẫu thuật tạo hình van động mạch chủ theo phương pháp Ozaki.

3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan điều trị bệnh van động mạch chủ Điều trị bệnh van động mạch chủ bao gồm điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa bệnh van động mạch chủ gồm hai nhóm chính là thay van động mạch chủ và tạo hình van động mạch chủ. Thay van động mạch chủ đã trở thành phương pháp điều trị kinh điển, gồm hai nhóm van chính là van sinh học và van cơ học.

Ưu điểm của nhóm van này ngược lại là nhược điểm của nhóm van kia. Van động mạch chủ cơ học có ưu điểm là thời gian tồn tại trong cơ thể lâu. Ưu điểm của van động mạch chủ sinh học là bệnh nhân không cần dùng kháng đông. Tạo hình van động mạch chủ có ưu điểm là giữ được cấu trúc tự nhiên của gốc động mạch chủ và tránh được việc dùng kháng đông, nhược điểm là đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ và phần lớn các kỹ thuật tạo hình van động mạch chủ chỉ có thể áp dụng giới hạn cho một số tổn thương van động mạch chủ ở một mức độ nhất định.

Phẫu thuật thay van động mạch chủ sinh học Khi lựa chọn van động mạch chủ sinh học hay cơ học, người ta sẽ phải cân nhắc nhiều yếu tố: thời gian tồn tại của van so với thời gian sống dự kiến của bệnh nhân, khả năng tuân thủ dùng kháng đông, có chống chỉ định hay yếu tố nghề nghiệp, sinh hoạt không thuận lợi cho việc dùng kháng đông, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng [86]. Theo khuyến cáo năm 2020 của AHA/ACC [98] về điều trị bệnh lý van tim, việc lựa chọn loại van động mạch chủ để thay cho bệnh nhân nên được cân nhắc dựa trên cán cân lợi ích của một bên là không sử dụng kháng đông và một bên là tránh phẫu thuật lại thay van trên từng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt đối với bệnh nhân trong khoảng tuổi từ 50 – 65 tuổi. Đối với bệnh nhân trên 65 tuổi, nên ưu tiên chỉ định thay van động mạch chủ sinh học. Van động mạch chủ sinh học được chia làm hai nhóm: van có giá đỡ và van không có giá đỡ.

Van động mạch chủ sinh học có giá đỡ được chế tạo từ van tim heo 4 hoặc từ màng ngoài tim bò, cố định bởi glutaraldehyde để làm tăng độ chắc giảm tốc độ thoái hóa van. Các thế hệ van đầu được cố định ở áp suất cao, người ta nhận thấy việc cố định van ở áp suất cao sẽ làm van bị thoái hóa sớm hơn, do đó các thế hệ van sau đều được cố định ở áp suất thấp hoặc bằng 0. Về sau, van được cải tiến bằng cách thêm vào dung dịch cố định các hoạt chất chống khoáng hóa (anti mineralization) nhằm làm tăng hơn nữa độ chắc của van và làm giảm hơn nữa tốc độ thoái hóa van [86],[123]. Vincent Chan và cộng sự nghiên cứu về thời điểm phẫu thuật thay van lại theo tuổi trên 3152 bệnh nhân được thay van động mạch chủ sinh học.

Kết quả cho thấy thời gian tồn tại của van tăng dần theo tuổi được thay van. Khoảng thời gian trung bình từ khi thay van cho đến lúc phẫu thuật lại ở nhóm dưới 40 tuổi là 10,3 năm, ở nhóm 40 - 60 tuổi là 11,5 năm. Thời gian tồn tại van trên 15 năm đạt trên 90,0% ở những bệnh nhân thay van động mạch chủ sau tuổi 65, thời gian tồn tại van trên 10 năm chỉ đạt 63,2 ± 3,2% ở nhóm thay van lúc 40 - 60 tuổi và 50,9 ± 5,8% ở nhóm thay van khi bệnh nhân dưới 40 tuổi [35]. Giá đỡ của van nhân tạo khi khâu cố định vào gốc động mạch chủ sẽ hạn chế sự co giãn tự nhiên của gốc động mạch chủ.

Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được tạo ra nhằm khắc phục điểm yếu trên. Van động mạch chủ sinh học không có giá đỡ được chia làm hai loại: Mảnh ghép tự thân/ đồng loài và vật liệu khác loài từ van tim heo/màng ngoài tim bò. Thay van động mạch chủ sinh học bằng mảnh ghép tự thân ngày nay được biết đến dưới tên phẫu thuật Ross, là phẫu thuật dùng gốc động mạch phổi để thay thế gốc động mạch chủ trên cùng cá thể. Phẫu thuật Ross có ưu điểm là dùng mảnh ghép tự thân, bảo tồn được sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ.

Các nghiên cứu lâu dài cho thấy phẫu thuật Ross có tỉ lệ cao bị hở van và giãn gốc động mạch chủ, do đó ngày nay chỉ ưu tiên sử dụng cho trẻ em, phụ nữ dự kiến mang thai, những người có nguy cơ chảy máu cao [82]. Phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đồng loài là phẫu thuật dùng van động mạch chủ bao gồm hoặc không bao gồm gốc động mạch chủ của người hiến tạng để thay cho 5 van động mạch chủ người bệnh. Ưu điểm của việc sử dụng mảnh ghép đồng loài là đảm bảo tốt sinh lý dòng máu qua gốc động mạch chủ, nguy cơ tạo huyết khối thấp, nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thấp. Tuy nhiên mảnh ghép đồng loài gặp phải vấn đề lớn về nguồn hiến tạng, do đó việc áp dụng phẫu thuật thay van động mạch chủ sử dụng mảnh ghép đồng loài cho đến nay vẫn còn khá giới hạn.

Trong báo cáo của Joo Yeon Kim và cộng sự hồi cứu các trường hợp được thay van động mạch chủ bằng mảnh ghép đồng loài từ năm 1995 đến năm 2015, tỉ lệ sống còn sau 10 năm là 63,4% ± 9,5%, tỉ lệ không bị tái hẹp hoặc tái hở trung bình hoặc nặng van động mạch chủ cần điều trị nội khoa sau 10 năm là 25,0% ± 12,5% [68].