Luận án tiến sĩ: Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trên kết quả mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể - Phạm Thị Lệ Xuân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ LỆ XUÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ LỆ XUÂN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA SIÊU LỌC TRÊN KẾT QUẢ MỔ TIM CÓ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. PHẠM NGUYỄN VINH Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 i LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác Tác giả Phạm Thị Lệ Xuân ii MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN.

ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT. iv DANH MỤC CÁC BẢNG. vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ. viii DANH MỤC CÁC HÌNH.

ix DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ.

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG SIÊU LỌC TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ:. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU. DÂN SỐ MỤC TIÊU.

DÂN SỐ CHỌN MẪU. PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU. QUÁ TRÌNH THU THẬP DỮ LIỆU. THU THẬP DỮ LIỆU.

ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU. 63 iii CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. NGUYÊN NHÂN TỬ VONG. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU.

ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN THỜI GIAN THỞ MÁY, THỜI GIAN NẰM HỒI SỨC, THỜI GIAN NẰM VIỆN. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN NỒNG ĐỘ HEMOGLOBINE VÀ LƯỢNG MÁU TRUYỀN, NỒNG ĐỘ ĐƯỜNG HUYẾT, TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA. ẢNH HƯỞNG CỦA SIÊU LỌC LÊN SỐ LƯỢNG BẠCH CẦU VÀ NỒNG ĐỘ CRP. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.

117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN CHO BỆNH NHÂN PHỤ LỤC 3. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC PHỤ LỤC 4.

DANH SÁCH BỆNH NHÂN iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACT Activated Clotting Time Thời gian đông máu có hoạt hóa APTT Activated Partial Thời gian đông máu nội sinh Thromboplastin Time ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp cấp Syndrome ATP Adenosin Triphosphate ATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ BC Bạch cầu BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CRP C Reactive Protein Protein phản ứng C ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ EF Ejection Fraction Phân suất tống máu Hb Hemoglobine Huyết sắc tố HC Hồng cầu IDSA Infectious Diseases Society Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm of America Hoa Kỳ IL Interleukin LPS Lipopoly Saccharide LPS-LBP Lipopoly Saccharide Biding Protein LS Lâm sàng NYHA New York Heart Hiệp hội Tim mạch Nữu Ước Association PaO2 Partial pressure of Oxygen Áp lực riêng phần oxy trong máu in arterial blood động mạch v PaPs Pulmonary artery Pressure Áp lực tâm thu động mạch phổi systolic PT Prothrombin Time Thời gian đông máu ngoại sinh RCT Randomized controlled Thử nghiệm Lâm sàng ngẫu Clinical Trial nhiên có đối chứng SIRS Systemic Inflammatory Phản ứng viêm hệ thống Response Syndrom TCBCT Tăng co bóp cơ tim THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử khối u vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3. Đặc điểm bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu. Bệnh lý tim mạch và tình trạng bệnh nhân trước mổ. Xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật.

Tình trạng bệnh nhân nặng trước mổ. Phân loại thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể. Lượng dịch/máu trong ống dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm nghiên cứu.

Phân tích đơn biến xem mức ảnh hưởng giữa thời gian thở máy và các biến số kiểm soát. Tương quan giữa thời gian thở máy và 2 nhóm, có biến số kiểm soát. Nồng độ Hemoglobine trong phẫu thuật. Số lượng khối hồng cầu truyền trong mổ.

Số lượng khối hồng cầu truyền sau mổ. Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh truyền trong mổ. Số lượng huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu và kết tủa lạnh truyền sau mổ. Kết quả đường huyết trong và sau mổ.

Tỷ lệ dùng insuline trong và sau mổ. Các biến chứng sau mổ. Số lượng bạch cầu sau phẫu thuật. Nồng độ CRP trong và sau mổ.

Nguyên nhân tử vong. Kết quả của các nghiên cứu trên y văn thế giới về ảnh hưởng của siêu lọc lên chức năng phổi sau mổ. Thời gian nằm hồi sức, nằm viện trung bình của các nghiên cứu. Hiệu quả siêu lọc lên lượng máu truyền trong và sau mổ.

105 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu. Thời gian nằm viện của bệnh nhân thuộc 2 nhóm nghiên cứu.

Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hống cầu trong mổ. Tỷ lệ bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu sau mổ. Đường huyết trung bình tại các thời điểm. Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau mổ.

Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tăng co bóp cơ tim. 83 ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Cơ chế hoạt động của siêu lọc. Các sợi rỗng có lỗ bên trong siêu lọc.

Giải phẫu một đơn vị cầu thận/so với cấu tạo một bộ siêu lọc. Bảng tính Euroscore II. Máy gây mê kèm giúp thở Fabius Plus. Monitor Life Scope.

Máy xét nghiệm khí máu dùng trong nghiên cứu. Máy đo thời gian đông máu có hoạt hóa ACT Plus. Máy tuần hoàn ngoài cơ thể HL 20 dùng trong nghiên cứu. Bộ phổi nhân tạo và bộ siêu lọc.

Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có gắn siêu lọc. Tổng quát về đáp ứng viêm hệ thống trong phẫu thuật tim mở. Sơ đồ tổng quát tổn thương cơ quan trong tuần hoàn ngoài cơ thể.

11 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tim mở, với sự trợ giúp của máy tim phổi nhân tạo, sửa chữa các bệnh lý tim do dị tật bẩm sinh hay mắc phải. Trong quá trình mổ, một phần hoặc toàn bộ chức năng tim phổi được thay thế bởi hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Bắt đầu đưa vào sử dụng từ năm 1953, cho đến nay, tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn là phần thay thế chức năng tim phổi, tạo ra phẫu trường sạch máu trong phần lớn các cuộc mổ tim [44], [105]. Tuần hoàn ngoài cơ thể phơi bày máu của bệnh nhân với các bề mặt không sinh lý của đường ống dẫn máu, gây thiếu máu/tái tưới máu trong quá trình làm ngưng tim, làm tổn thương chức năng các cơ quan trong và sau mổ.

Những tổn thương này bao gồm: suy giảm chức năng hô hấp với giảm độ đàn hồi phổi, giảm trao đổi oxy, kéo dài thời gian thở máy; rối loạn chức năng hệ tim mạch với việc sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim kéo dài; rối loạn chức năng gan, thận, thần kinh [106]. Theo một nghiên cứu của Rady và cộng sự trên 1157 bệnh nhân mổ tim ≥ 75 tuổi, tỷ lệ tử vong là 8%, nhưng tỷ lệ biến chứng lên đến 50%. Nhiều biến chứng hậu phẫu có nguyên nhân liên quan đến phản ứng viêm hệ thống do tuần hoàn ngoài cơ thể [88]. Hạn chế những ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể giúp cho giai đoạn hậu phẫu được rút ngắn một cách an toàn.

Việc này giúp giảm thời gian nằm viện, chất lượng sống sau mổ tốt hơn, giảm được gánh nặng về chi phí điều trị và chăm sóc cho gia đình, xã hội [67]. Các trung tâm phẫu thuật tim đang thực hiện những nghiên cứu về giảm tổn thương cơ quan sau mổ tim mở, bao gồm: dùng thuốc điều trị đáp ứng viêm hệ thống sau tuần hoàn ngoài cơ thể, hạn chế dùng tuần hoàn ngoài cơ thể khi có thể (phẫu thuật bắc cầu chủ vành không dùng tuần hoàn ngoài cơ thể), thay đổi chất liệu dùng trong 2 ống dây và phổi nhân tạo, sử dụng các biện pháp hạn chế pha loãng máu, giảm kích thước dây nhằm giảm dung dịch mồi, dùng siêu lọc thường quy trong và sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56], [107]. Siêu lọc được ứng dụng thường quy trong phẫu thuật tim mở với bệnh nhi nhằm hạn chế pha loãng máu, giảm đáp ứng viêm hệ thống, giảm tổn thương cơ quan sau tuần hoàn ngoài cơ thể [56]. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới xem xét về hiệu quả điều trị của siêu lọc đối với bệnh nhân người lớn mổ tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể.

Câu hỏi nghiên cứu đặt ra ở đây là: siêu lọc có hiệu quả trong việc giảm các ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân người lớn? Phẫu thuật tim mở ở Việt Nam được thực hiện thường quy từ nhiều năm nay, nhưng chưa có những nghiên cứu về các biện pháp làm giảm ảnh hưởng bất lợi của tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể trên bệnh nhân người lớn. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá hiệu quả của siêu lọc trong phẫu thuật tim có tuần hoàn ngoài cơ thể bằng biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả ngắn hạn của hai nhóm sử dụng siêu lọc và nhóm chứng: 1. So sánh thời gian thở máy sau phẫu thuật, thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện của 2 nhóm nghiên cứu.

So sánh thể tích truyền máu và các chế phẩm máu, nồng độ Hemoglobine, tình trạng tăng đường huyết trong và sau mổ, tần suất các biến chứng nội khoa sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu. So sánh số lượng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ, nồng độ CRP/máu trong và sau mổ của 2 nhóm nghiên cứu. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. PHẪU THUẬT TIM VÀ TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ 1.

Tổn thương cơ quan sau phẫu thuật tim mở liên quan đến tuần hoàn ngoài cơ thể 1.