Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow - Luận án tiến sĩ y học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN ĐOÀN KẾT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN ĐOÀN KẾT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS. Trần Ngọc Lương PGS. Kiều Trung Thành HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của các thầy hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học.

Luận án chưa từng được công bố. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người viết cam đoan Trần Đoàn Kết MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ TUYẾN GIÁP ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP.

Giải phẫu vùng cổ trước bên. Giải phẫu vùng thành ngực trước bên. Giải phẫu tuyến giáp. SƠ LƯỢC BỆNH SINH, TRIỆU CHỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW.

Giải phẫu bệnh. Cận lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt. Biến chứng bệnh Basedow.

Điều trị nội khoa và xạ trị. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW. Chỉ định phẫu thuật. Nguyên tắc phẫu thuật.

CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT GẦN HOÀN TOÀN TUYẾN GIÁP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW. Chỉ định chung. Kết quả phẫu thuật nội soi. Kỹ thuật mổ nội soi trong Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Địa điểm và thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu.

Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị bệnh nhân Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương. Tiêu chuẩn đánh giá cường giáp, bình giáp, suy giáp. Các phương tiện nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu.

Quy trình phẫu thuật. Các chỉ tiêu đánh giá quá trình phẫu thuật và kết quả sau mổ. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ THỐNG KÊ. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI.56 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH BASEDOW CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân Basedow. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Chỉ định phẫu thuật.

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bệnh Basedow. Kết quả trong mổ. Kết quả và biến chứng sau mổ.70 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH BASEDOW CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI.

Độ lớn của bướu. Thời gian điều trị nội khoa. Độ lồi mắt trên lâm sàng. Thể tích bướu đo trên siêu âm.

Số đốm mạch. Kết quả định lượng hocmon tuyến giáp và TSH huyết thanh. Xét nghiệm kháng thể kháng giáp TRAb. Tần số tim.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI. Chỉ định phẫu thuật nội soi cho bệnh nhân Basedow. Kỹ thuật mổ. Kết quả phẫu thuật.

Đánh giá sau mổ.126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐM : Động mạch FT4 : Free Tetraiodo Thyronin HLA : Human Leucocyte Antigen HM : Hormon IgG : Imuglobulin G INF g :Interferon g KGTH : Kháng giáp tổng hợp LNHT : Loạn nhịp hoàn toàn PTH : Parathyroid hormon PT : Phẫu thuật PX : Phóng xạ SA : Siêu âm T3 : Triiodothyronin T4 : Thyroxine TG : Tuyến giáp Tg Ab : Thyroglobulin antibody TM : Tĩnh mạch TK : Thần kinh TB : Tế bào TPO Ab : Thyroperoxidase antibody TSH : Thyroid Stimulating Hormon TRAb : TSH Receptor Antibody DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1. Phân độ mắt theo NOSPECS. Phân bố bệnh nhân theo giới. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh. Thời gian điều trị nội khoa. Phân loại mật độ bướu của bệnh nhân. Tần số tim của bệnh nhân.

Tổn thương mắt của bệnh nhân. Thể tích tuyến giáp của bệnh nhân. Đốm mạch của bệnh nhân. Đốm mạch sau khi điều trị lugol.

Hocmon T3 và FT4 huyết thanh trước mổ. Hocmon TSH huyết thanh trước mổ. Nồng độ TRAb trước mổ. Lý do chỉ định phẫu thuật.

Thời gian mổ. Lượng nhu mô tuyến giáp để lại.18 Biến chứng ngay sau mổ. Số ngày nằm viện sau mổ. Tỷ lệ biến chứng theo thời gian.

Các biến chứng sau mổ. Nồng độ T3 huyết thanh sau mổ. Nồng độ FT4 huyết thanh sau mổ. Nồng độ TSH huyết thanh sau mổ.

Liên quan giữa nồng độ trung bình T3, FT4 và TSH huyết thanh trước và sau mổ. Nồng độ canxi huyết thanh sau mổ. Nồng độ PTH huyết thanh sau mổ. Kết quả khám dây thanh sau mổ.

Chức năng tuyến giáp sau mổ. Thể tích nhu mô giáp để lại trên siêu âm. Liên quan giữa nồng độ trung bình T3, FT4, TSH huyết thanh và nhu mô tuyến giáp để lại. Tiến triển tổn thương mắt sau mổ.

Đánh giá kết quả điều trị sau mổ 36 tháng. Sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ 36 tháng. Tỷ lệ chuyển mổ mở trong phẫu thuật bướu giáp nhân.115 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. Phân bố bệnh nhân Basedow theo nghề nghiệp.

Tỷ lệ bệnh nhân basedow mổ nội soi theo năm. Phân loại độ bướu của bệnh nhân. Biến đổi nồng độ T3 huyết thanh trước và sau mổ. Biến đổi nồng độ FT4 huyết thanh trước và sau mổ.

Biến đổi nồng độ TSH huyết thanh trước và sau mổ.77 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp. Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản.

Rạch da theo đường Koche và bộc lộ tuyến giáp. Vị trí đặt trocar. Thân dao siêu âm. Dao điện thông thường.

Bộ dụng cụ nội soi. Tư thế bệnh nhân. Tạo khoang làm việc. Bộc lộ tuyến giáp.50 3,5,8,14,31,38,43-45,48-50,57,59,60,62,74,76,77 1-2,4,6,7,9-13,15-30,32-37,39-42,46,47,51-56,58,61,63-73,75,78-140,142- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Basedow (Grave’s disease) là bệnh cường chức năng tuyến giáp kết hợp với bướu phì đại lan tỏa do kháng thể kích thích trực tiếp thụ cảm thể tiếp nhận TSH gây tăng nồng độ hocmon tuyến giáp trong máu.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào bướu giáp lan tỏa, mắt lồi, nhịp tim nhanh và tăng nồng độ hocmon tuyến giáp. Bệnh còn được gọi theo nhiều cách khác nhau: Cường giáp (Hyperthyroidism) Bệnh Graves, bệnh Parry, bệnh bướu giáp lồi mắt, bệnh cường chức năng giáp tự miễn, bệnh cường giáp miễn dịch. Bệnh Basedow là bệnh hay gặp trong số các trường hợp nhiễm độc giáp, bệnh có thể gặp ở cả 2 giới đặc biệt ở tuổi thanh thiếu niên và người trẻ tuổi. Đây là bệnh tự miễn có khuynh hướng mạn tính và tái phát.

Tại châu Âu tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 20/100.000 dân, tại Mỹ tỷ lệ khoảng 40/100. Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới, gặp nhiều hơn nam giới từ 4 - 10 lần và hầu hết ở lứa tuổi từ 20 - 50 [ 1. Tại Anh ở vùng Whickham người ta phát hiện có 2,7% dân số mắc bệnh Basedow, tỷ lệ nữ cao hơn nam giới 10 lần [3. Tại Việt Nam chưa có thống kê toàn quốc về bệnh Basedow.

Theo Lê Huy Liệu bệnh Basedow chiếm 45,8% số bệnh nhân nội tiết và 2,6% các bệnh nội khoa tại bệnh viện Bạch Mai [4. Theo Tạ Văn Bình [3.] tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương số người đến khám bệnh cường giáp chiếm 40% trong số bệnh nhân khám về nội tiết và nữ giới chiếm 95%. Hiện nay có 3 phương pháp điều trị bệnh Basedow là điều trị nội khoa, điều trị xạ I131 và điều trị ngoại khoa. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng và chỉ định phù hợp.

Phẫu thuật bệnh Basedow bằng phương pháp mổ mở đã phát triển mạnh mẽ từ những thập niên 90 của thế kỷ trước và đã đạt kết quả rất cao: tỷ lệ khỏi 2 bệnh từ 95-97%, tỷ lệ các tai biến và biến chứng thấp [3. Tuy nhiên còn để lại sẹo vùng trước cổ, các bệnh nhân giảm tự tin khi giao tiếp. Ngày nay bên cạnh việc chữa bệnh, nhu cầu thẩm mỹ luôn được thầy thuốc và bệnh nhân quan tâm. Phẫu thuật nội soi tuyến giáp ra đời đã đáp ứng đòi hỏi chính đáng đó.

Phẫu thuật nội soi tuyến giáp và tuyến cận giáp ra đời từ năm 1997 do Gagnet khởi xướng [5.] và ngày nay từ nền tảng cơ bản của phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi tuyến giáp ngày càng phát triển và ứng dụng rộng rãi. Tại Việt nam, phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tuyến giáp nói chung và bệnh Basedow nói riêng được ứng dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương vào năm 2003 sau đó phát triển ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước như Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 175… và phẫu thuật nội soi đã khẳng định được những ưu điểm là sẹo nhỏ được che khuất trong áo, tránh được nguy cơ sẹo xấu và dị cảm sau mổ, cải thiện đáng kể về mặt thẩm mỹ. Song phẫu thuật nội soi tuyến giáp điều trị bệnh Basedow phức tạp hơn mà cho đến nay chưa có nghiên cứu nào trong nước đánh giá một cách đầy đủ và hệ thống. Một số điểm còn chưa thống nhất.

Xuất phát từ thực tế trên. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow” Với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi cắt gần hoàn toàn tuyến giáp điều trị bệnh Basedow. Đánh giá kết quả điều trị bệnh Basedow bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương giai đoạn 2005-2017.

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU VÙNG CỔ TRƯỚC BÊN VÀ TUYẾN GIÁP ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI TUYẾN GIÁP 1. Giải phẫu vùng cổ trước bên Hình 1. Sơ đồ cắt ngang qua đốt sống cổ 5 * Nguồn: Theo Frank.