Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc 2D/3D với tấm lưới nhân tạo điều trị thoát vị bẹn trực tiếp - Đại học Y Dược Huế 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHAN ĐÌNH TUẤN DŨNG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC VỚI TẤM LƯỚI NHÂN TẠO 2D VÀ 3D TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN TRỰC TIẾP CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. Phạm Như Hiệp Huế, 2017 LỜI CẢM ƠN Kết thúc khoá học và hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình đến: - Ban Giám Đốc Đại Học Huế. - Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế. - Phòng Đào tạo Sau Đại Học - Trường Đại Học Y Dược Huế.

- Phòng Đào Tạo Sau Đại Học - Đại Học Huế. - Ban Chủ Nhiệm và các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại. - Ban Chủ Nhiệm và các y, bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiêu Hoá - Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế. - Ban Chủ Nhiệm và các y, bác sĩ, điều dưỡng khoa Ngoại Tiêu Hoá, Ngoại Nhi Cấp Cứu Bụng - Bệnh viện Trung ương Huế.

- Phòng hồ sơ y lý Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế và Bệnh viện Trung Ương Huế. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. Phạm Như Hiệp, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi thực hiện và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Bùi Đức Phú, PGS.TS Lê Lộc, PGS.

Lê Mạnh Hà, PGS. Phạm Anh Vũ, PGS.TS Lê Đình Khánh, PGS.TS Nguyễn Khoa Hùng đã tạo điều kiện và đóng góp ý kiến quý báu cho sự thành công của luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Sanh Tùng đã giúp đỡ, động viên và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện luận án.

Xin cảm ơn bệnh nhân và thân nhân đã nhiệt tình hợp tác, giúp đỡ tôi có được những thông tin quý báu để hoàn thành luận án. Cuối cùng tôi xin gởi tất cả tình thương, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến ba mẹ, anh chị em,gia đình Nội - Ngoại hai bên và vợ con; những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để vượt qua những thời điểm khó khăn nhất để có được những thành công này. Đồng thời tôi xin gởi cảm ơn đến bạn bè, người thân đã dành tình thương yêu ưu ái nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận án. Huế, tháng 8 năm 2017 Phan Đình Tuấn Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu trong công trình nghiên cứu là của riêng tôi, trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả luận án Phan Đình Tuấn Dũng MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Sơ lược về phôi thai học và những cấu trúc giải phẫu cơ bản vùng bụng bẹn. Thay đổi cấu trúc sinh lý, sinh hóa và chuyển hóa ống bẹn.

Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, phân loại và phân độ thoát vị bẹn. Lâm sàng và chẩn đoán thoát bị bẹn. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn. Các phương pháp điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn.

Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu.

Phương pháp xử lý số liệu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.

Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật. Đặc điểm chung.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc điểm một số yếu tố liên quan đến chỉ định phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật. Theo dõi và đánh giá kết quả phẫu thuật.

128 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TEP Totally extraperitoneal Phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc TAPP Transabdominal preperitoneal Phẫu thuật nội soi xuyên phúc mạc IPOM Intraperitoneal Onlay Mesh Phẫu thuật đặt tấm nhân tạo trong phúc mạc SF-36 Short-Form 36 GIQLI Gastrointestinal Quality of Life Index Chỉ số chất lượng cuộc sống BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể ASA American Society of Anesthesiologists Hiệp hội Gây Mê của Mỹ DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Đặc điểm cơ học của tấm lưới polypropylene. Chấm điểm theo thang điểm của bộ câu hỏi SF-36. Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi. Phân bố địa dư. Các yếu tố thuận lợi. Thời gian mắc bệnh.

Tính chất khối thoát vị. Phân độ thoát vị theo Nyhus 1993. Kết quả siêu âm vùng bẹn. Một số xét nghiệm tiền phẫu.

Chỉ số khối cơ thể .Vị trí bên thoát vị. Tiền sử phẫu thuật. Phân bố bệnh nhân theo phân độ ASA. Đường kính lỗ thoát vị.

Thời gian phẫu thuật. Thời gian đặt tấm lưới nhân tạo vào khoang trước phúc mạc. Các tai biến trong mổ. Liên quan giữa đường kính lỗ thoát vị với tai biến trong mổ.

Liên quan giữa đường kính lỗ thoát vị với thời gian phẫu thuật. Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật (VAS). Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ. Liên quan giữa tai biến trong mổ và thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ.

Các biến chứng sớm sau mổ. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám.

Thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật. Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ nhất. Đánh giá kết quả tái khám lần thứ nhất. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ lần thứ nhất theo SF-36.

Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ hai. Đánh giá kết quả tái khám lần thứ hai. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ lần thứ hai theo SF-36. Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ ba.

Đánh giá kết quả tái khám lần thứ ba. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ lần thứ ba theo SF-36. Đánh giá tái khám lâm sàng lần thứ tư. Đánh giá kết quả tái khám lần thứ tư.

So sánh tỷ lệ tái phát giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở.121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố theo nghề nghiệp. Lý do vào viện. Thời gian trở lại hoạt động bình thường .82 DANH MỤC HÌNH Hình 1.

Mặt cắt ngang các lớp cơ thành bụng. Các cấu trúc vùng bẹn nhìn từ phía sau. Cấu trúc ống bẹn.4 Tam giác đau (xanh) và tam giác chết (đỏ). Phẫu thuật TAPP (Transabdominal preperitoneal).

Phẫu thuật TEP (Totally extraperitoneal repair). Phẫu thuật TEP với tấm lưới nhân tạo 3D-MAX (Davol). Tấm lưới nhân tạo 2D. Tấm lưới nhân tạo 3D MAXTM Mesh.

Kỹ thuật mở da và bộc lộ khoang trước phúc mạc .4 Tạo khoang trước phúc mạc bằng optique trong phẫu thuật TEP .5 Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật TEP. Phẫu tích thành bên khoang trước phúc mạc. Phẫu tích túi thoát vị trực tiếp. Tai biến thủng phúc mạc trong phẫu thuật TEP.

Cách cuộn tấm lưới nhân tạo 3D. Tấm nhân tạo 3D được đặt vào khoang ngoài phúc mạc. Quá trình xả khí CO2. Siêu âm đánh giá sau phẫu thuật 12 tháng.

Siêu âm đánh giá sau phẫu thuật 24 tháng .60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là hiện tượng các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn hay qua điểm yếu tự nhiên của thành bụng vùng trên nếp bẹn ra dưới da hay xuống bìu [3]. Thoát vị bẹn là bệnh lý khá phổ biến, hàng năm có hơn 700.000 trường hợp được phẫu thuật ở Mỹ [83] và 200.000 trường hợp ở Đức [109]. Thoát vị bẹn được chia làm thoát vị gián tiếp và thoát vị trực tiếp. Trong đó, thoát vị gián tiếp là do sự tồn tại ống phúc tinh mạc, đây là bệnh lý bẩm sinh gặp ở trẻ em, thường ít khi gây ra biến chứng và việc điều trị khá đơn giản [115]; ngược lại thoát vị bẹn trực tiếp chủ yếu do tình trạng yếu thành bụng, là bệnh lý mắc phải gặp ở những bệnh nhân lớn tuổi, thường gây ra cảm giác khó chịu, có thể gây ra biến chứng nghẹt ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân và việc điều trị còn khá phức tạp với việc lựa chọn phương pháp tái tạo thành bụng ưu việt nhất [14], [121].

Vấn đề lựa chọn phương pháp điều trị thoát vị bẹn đã được các nhà phẫu thuật quan tâm nghiên cứu từ rất lâu, tuy nhiên vẫn chưa có phương pháp nào chứng minh là tối ưu nhất [116]. Cho đến nay, đã có nhiều phương pháp phẫu thuật được ứng dụng trong điều trị bệnh lý thoát vị bẹn như phẫu thuật mổ mở sử dụng mô tự thân (Bassini, Shouldice.) hay dùng tấm nhân tạo (Lichtenstein năm 1974) [4], [9], [12], [15], [21], [111]. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi đã được xem như là một trong những phương pháp được lựa chọn trong điều trị thoát vị bẹn kể từ khi Arregui báo cáo kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo xuyên phúc mạc (TAPP- Transabdominal preperitoneal) trong những năm đầu thập kỷ 1990 và sau đó là MacKernan và Law giới thiệu kỹ thuật đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extraperitoneal) năm 1993 [99]. Với những ưu điểm như không làm tổn thương phúc mạc và tránh được nguy cơ tổn thương các tạng cũng như viêm dính ruột sau phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc đã được hầu hết phẫu thuật viên lựa chọn [37], [42], [66], [72], [75], [79], [107].

Vấn đề cố định hay không cố định tấm lưới nhân tạo trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc vẫn còn nhiều tranh cãi [22], [77], [100]. Một số tác giả cho rằng việc cố định tấm nhân tạo có thể dự phòng được tình trạng tái phát, tuy nhiên chính sự cố định này lại làm gia tăng nguy cơ tổn thương các nhánh thần kinh và tình trạng đau sau 2 phẫu thuật [58], [76]. Ngược lại, một trong những hạn chế của việc không cố định tấm nhân tạo là sự di chuyển hay sự gấp lại của tấm nhân tạo dễ có nguy cơ gây ra tái phát [46]. Để giảm thiểu tối đa sự di chuyển của tấm lưới nhân tạo cũng như giảm tỷ lệ đau sau mổ trong phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc, trong những năm gần đây, tấm lưới nhân tạo 3D với hình dáng và cấu trúc phù hợp giải phẫu vùng bẹn đã được giới thiệu và triển khai ứng dụng tại nhiều cơ sở phẫu thuật trên thế giới [24], [37], [58], [76] [80].