Luận án TS Y học: Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ - Ngô Thanh Sơn, Học viện Quân Y 2016

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ THANH SƠN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 2 HÀ NỘI ­ 2016 3 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ THANH SƠN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU GIAI ĐOẠN CẤP CÓ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành : Thần kinh Mã số : 62 72 01 47 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS. Lê Văn Thính 4 HÀ NỘI ­ 2016 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Ngô Thanh Sơn 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học, thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong, 60% trường hợp đột quỵ não và 2/3 số trường hợp tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình.

Tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư. Tuổi thọ con người ngày càng được nâng cao, cùng với các bệnh thời đại như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa, đột quỵ não có xu hướng tăng nhanh. Theo Tổ chức Y tế thế giới: đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương. Đột quỵ não gồm hai thể: nhồi máu não và chảy máu não trong đó nhồi máu não chiếm tỷ lệ cao hơn.

Đánh giá tình trạng vữa xơ động mạch cảnh có ý nghĩa lớn trong điều trị: với mảng vữa xơ lớn gây hẹp tắc lòng mạch thì can thiệp phẫu thuật giúp làm giảm tỷ lệ nhồi máu não tái phát. Để đánh giá tình trạng vữa xơ, hẹp tắc động mạch cảnh có nhiều phương pháp thăm dò như chụp động mạch, siêu âm động mạch cảnh, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu. Chụp động mạch não là phương pháp thăm dò có độ chính xác cao nhưng có những biến chứng nhất định. Siêu âm Doppler là một phương pháp rất được ưa chuộng vì có thể tiến hành rộng rãi ở nhiều bệnh viện, có độ chính xác khá cao mà không gây biến chứng [95].

Cùng với đột quỵ não, đái tháo đường là bệnh lý thời đại với số bệnh nhân ngày một tăng. Biến chứng của đái tháo đường lên mạch máu thường được nghĩ nhiều đến là tổn thương vi mạch (tắc mạch máu nhỏ trong não). Tuy nhiên đái tháo đường còn làm tăng vữa xơ các mạch máu vừa và lớn đặc biệt là hệ động mạch cảnh từ đó gây tắc các động mạch 2 trong não. Đái tháo đường không những là nguyên nhân mà còn có thể ảnh hưởng đến tiên lượng và mức độ hồi phục của nhồi máu não [108].

Ở nước ta, bệnh lý hẹp tắc động mạch thuộc hệ động mạch cảnh trong đã được các bác sĩ chuyên khoa thần kinh chú ý đến từ đầu những năm 1980, đơn cử ba công trình nghiên cứu năm 1983, 1985, 1987 của các tác giả Ngô Đăng Thục, Lê Văn Thính và Lâm Văn Chế. Từ khi máy siêu âm Doppler được trang bị ở nhiều bệnh viện, ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu về hệ động mạch cảnh và mối liên quan giữa vữa xơ động mạch cảnh với các tình trạng bệnh lý khác. Tuy nhiên nước ta chưa có nhiều nghiên cứu sâu mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh với lâm sàng của nhồi máu não và các yếu nguy cơ gây vữa xơ đặc biệt là đái tháo đường. Vì vậy đề tài “Nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh siêu âm Doppler động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân nhồi máu não trên lều giai đoạn cấp có đái tháo đường” được tiến hành với các mục tiêu sau: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh vữa xơ động mạch cảnh đoạn ngoài sọ bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường. Đánh giá mối liên quan giữa lâm sàng, hình ảnh siêu âm động mạch cảnh ngoài sọ và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có đái tháo đường. 3 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về đột quỵ não 1.

Dịch tễ học đột quỵ não Đột quỵ não là một vấn đề thời sự của y học, thế giới mỗi năm có khoảng 15 triệu người mắc trong đó 5 triệu người tử vong, 5 triệu người tàn tật. Đột quỵ não gây ra 4,4 triệu người tử vong năm 1990 trên toàn thế giới trong đó 2/3 ở nước kém phát triển. Đột quỵ não cũng là nguyên nhân quan trọng nhất gây ra tàn tật ở người lớn. Tỷ lệ ước tính của khuyết tật liên quan đến đột quỵ não chiếm 0,6% dân số thế giới.

Đột quỵ não là nguyên nhân thứ hai gây tử vong tại Hoa Kỳ năm 1994. Ở Phần Lan chi phí ước tính điều trị đột quỵ não chiếm 4­6% ngân sách chăm sóc sức khỏe, không bao gồm các chi phí và dịch vụ xã hội, người chăm sóc (5% ở Anh và hơn 3% ở Hà Lan)[61]. Tỷ lệ mới mắc đột quỵ não là 200/100.000 người mỗi năm (tức là 0,2% dân số) trong quần thể người da trắng ở châu Âu, Mỹ và Úc và các nước đang phát triển không phải da trắng. Tuy nhiên, tỷ lệ đột quỵ não có thể cao hơn gấp hơn hai lần đặc biệt là Siberia, Đông Âu và Trung Quốc.

Tỷ lệ đột quỵ não giữa nam và nữ trong quần thể da trắng tương đương nhau, và tăng nhanh theo tuổi, khoảng một phần tư xảy ra ở độ tuổi dưới 65 tuổi và khoảng một nửa dưới 75 tuổi. Trong đó khoảng 80% nhồi máu não, 15% chảy máu trong sọ và 5% chảy máu dưới nhện. Tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não từ 5 đến 12 người trên 1000 dân số (tức là 1% dân số) phụ thuộc vào tuổi và giới tính, cơ cấu dân số. Ở phụ nữ và nam giới trong độ 5 tuổi 65­74, tần suất của đột quỵ não tương ứng là 25 và 50 trên 1000 người.

Tỷ lệ tử vong của đột quỵ rất khác nhau giữa các quốc gia từ 20 đến 250 trên 100. Tỷ lệ tử vong của đột quỵ não thay đổi vì nhiều yếu tố: tỷ lệ đột quỵ não và các phân nhóm theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, mức độ nghiêm trọng, độ tuổi và giới tính của dân số bị ảnh hưởng do đột quỵ não, độ chính xác của giấy chứng tử. Tỷ lệ tử vong sau khi được chuẩn hóa của đột quỵ não khác nhau 6 lần trong số phát triển quốc gia phát triển. Từ năm 1990 đến năm 2000, tỷ lệ tử vong do đột quỵ não thấp nhất ở Tây Âu, Mỹ, Nhật Bản và Úc, cao nhất ở Đông Âu và các nước Liên Xô cũ.

Rất ít báo cáo về tỷ lệ tử vong đột quỵ não ở các nước đang phát triển. Nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh về dịch tễ học đột quỵ não từ năm 2007 đến 2008 tại Nghệ An,, tỷ lệ mắc bệnh chung là 356/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 105/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 65/100. Trần Văn Tuấn nghiên cứu dich tễ học đột quỵ não ở tỉnh Thái Nguyên từ năm 1999 đến 2003, tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 100/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 28,98/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 27/100.000 dân Nghiên cứu của Đặng Quang Tâm được thực hiện tại tỉnh Cần Thơ từ năm 2002 đến 2004, tỷ lệ mới mắc là 29,4/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 129,56/100.000 dân, tỷ lệ tử vong là 35,33/100. Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 1.

Định nghĩa và phân loại đột quỵ não Định nghĩa đột quỵ não (Tai biến mạch não) của Tổ chức Y tế thế giới: đột quỵ não là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu 6 trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương. Tuỳ thuộc vào bản chất tổn thương, đột quỵ não được chia thành hai thể lớn [11],[33]: + Chảy máu não: là máu chảy vào nhu mô não. + Nhồi máu não: xảy ra khi một mạch máu bị tắc một phần hoặc toàn bộ, khu vực não không được nuôi dưỡng sẽ bị hoại tử, nhũn ra.

Định nghĩa và phân loại nhồi máu não. * Định nghĩa nhồi máu não Nhồi máu não là quá trình bệnh lý trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch não đó phân bố bị giảm trầm trọng, dẫn đến chức năng vùng não đó bị rối loạn. * Phân loại nhồi máu não. Có nhiều cách phân loại: + Phân loại nhồi máu não theo bảng Phân loại Quốc tế Bệnh tật lần thứ 10 (ICD­10) : I63­ Nhồi máu não.0­ Nhồi máu não do huyết khối các mạch trước não.1­ Nhồi máu não do tắc các mạch trước não.2­ Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch trước não.3­ Nhồi máu não do huyết khối các mạch não.4­ Nhồi máu não do tắc các mạch máu não.5­ Nhồi máu não do tắc hoặc hẹp không đặc hiệu các mạch não.6­ Nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch não không sinh mủ.8­ Nhồi máu não không đặc hiệu.

+ Phân loại các thiếu máu cục bộ não chính dựa trên sinh lý bệnh học, chia làm năm loại trên cơ sở hệ thống phân loại của “Thử nghiệm điều trị đột quỵ não cấp tính mã số ORG 10172’’ của Hoa Kỳ (TOAST /Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Therapy). Loại 1: Nhồi máu não do các rối loạn từ tim. Loại 2: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu lớn. 8 Loại 3: Nhồi máu não liên quan đến bệnh mạch máu nhỏ.

Loại 4: Nhồi máu não liên quan đến các nguyên nhân khác. Loại 5: Nhồi máu não nguyên nhân chưa biết. + Phân loại lâm sàng theo Dự án Đột quỵ não ở Cộng đồng Oxfordshire Hoa Kỳ (Oxfordshire Community Stroke Project / OCSP ) d ựa vào mối liên quan giữa lâm sàng và vị trí nhồi máu não tương ứng trên phim chụp cắt lớp vi tính não hoặc chụp cộng hưởng từ, chia làm bốn loại [48]: Loại 1: Nhồi máu một phần tuần hoàn phía trước hoặc nhồi máu một phần hệ động mạch cảnh.