Luận án tiến sĩ y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng tại Hải Phòng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ THỊ DIỆU HIỀN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ BIẾN ĐỔI CYTOKINE HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẬP VIỆN TẠI HẢI PHÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới, đặc biệt ở những người cao tuổi và mắc kèm theo các bệnh mạn tính. Trên thế giới, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhưng VPCĐ vẫn là một trong những nguyên nhân gây tử vong ngày càng tăng trong các bệnh nhiễm trùng từ năm 1990- 2012 [1]. Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân (BN) VPCĐ nhập viện tăng từ 1525 ca/100.000 người dân năm 1998 lên 1667 ca/100.000 người dân năm 2005, trong đó 10 - 20% số BN phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực và tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là khoảng 23% [2]. Ở Tây Ban Nha, tỷ lệ VPCĐ là 1,6 - 2,6 ca/1000 người dân/năm, tỷ lệ tượng tự ở Phần Lan là 4,7 ca và ở Anh là 9 ca.

Năm 2013, tỷ lệ VPCĐ phải nhập viện trong 1 năm theo một nghiên cứu tại Việt Nam là 0,81 ca/1. Hiện nay căn nguyên VPCĐ vẫn phổ biến do vi khuẩn, trong đó hàng đầu do các vi khuẩn điển hình (Streptococcus pneumoniae và Heamophilus influenzae …). Tuy nhiên có sự thay đổi về sự phân bố các vi khuẩn cũng như tính nhạy cảm kháng sinh theo địa dư, mức độ viêm phổi cũng như cơ địa bệnh nhân. Các nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân VPCĐ nhẹ căn nguyên chủ yếu vẫn do Streptococcus pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tỷ lệ gặp Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm rất thấp, ngược lại ở bệnh nhân VPCĐ nhập viện căn nguyên do Staphylococcus aureus và vi khuẩn gram âm gặp chủ yếu [4].

Tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây VPCĐ cũng thay đổi theo địa dư, thời gian và mức độ nặng của bệnh viêm phổi: nghiên cứu tại châu Âu và châu Á cho thấy tỷ lệ Streptococcus pneumoniae đề kháng với penicillin và macrolide gia tăng theo thời gian. Tại Việt Nam, kết quả nghiên cứu của mạng lưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (nghiên cứu ANSORP: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) cũng cho thấy tương tự: Tỷ lệ kháng penicillin cao: 61% năm 1996 và 50% năm 1998, 92% kháng penicillin năm 2001; đề kháng đối với macrolide (96-97%) [5]. Do vậy đánh giá tình trạng phân bố vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn trong VPCĐ vẫn luôn là vấn đề thời sự trên lâm sàng. Hải Phòng là thành phố trực thuộc trung ương, là tỉnh trung tâm của vùng duyên hải Bắc Bộ.

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp-Hải Phòng là bệnh viện đa khoa trung ương thuộc tỉnh là tuyến cuối điều trị cho các tỉnh duyên hải Bắc Bộ. Do vậy những bệnh nhân VPCĐ nhập viện điều trị thường đã qua điều trị ở các tuyến bệnh viện và rất đa dạng đối tượng BN. Đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên VPCĐ tại một số bệnh viện tại Hải Phòng, tuy nhiên chưa có nghiên cứu đi sâu về VPCĐ [6]. Đáp ứng viêm trong VPCĐ khác nhau ở mỗi cá thể, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và mức độ nặng của bệnh.

Các cytokine có vai trò trung tâm trong đáp ứng viêm ở bệnh nhân VPCĐ. Các cytokine Tumor necrosis factor- alpha (TNF-α), Interleukine-6 (IL-6), Interleukine-10 (IL-10) có vai trò chủ yếu trong cơ chế viêm ở VPCĐ: TNF-α tham gia chủ yếu trong các chuỗi đáp ứng miễn dịch của cơ thể với mầm bệnh; IL-6 là một cytokine tiền viêm và IL-10 là một cytokine kháng viêm quan trọng nhất trong cơ viêm ở bệnh nhân VPCĐ. Sự thay đổi của các cytokine này có liên quan đến mức độ viêm phổi cũng như kết cục điều trị [7]. Tuy nhiên kết quả về biến đổi của các cytokine huyết thanh còn khác nhau trong các nghiên cứu, và chưa có kết quả riêng về thay đổi các cytokine huyết thanh ở nhóm bệnh nhân VPCĐ do vi khuẩn.

Từ những lí do trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi khuẩn gây bệnh và biến đổi cytokine huyết thanh ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng. Đánh giá biến đổi nồng độ TNF-α, IL- 6, IL-10 huyết thanh và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhập viện tại Hải Phòng. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG 1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Viêm phổi là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi, vị trí tổn thương bao gồm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc tổ chức kẽ của phổi. BN có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim Xquang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [8].

Hội Hô hấp Châu Âu (2011) định nghĩa VPCĐ như sau: là tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp tính trên một người không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày với triệu chứng ho và kèm một trong các biểu hiện sau: hình mờ thâm nhiễm mới trên Xquang phổi, sốt trên 4 ngày, khó thở hoặc thở nhanh và không có các nguyên nhân nào khác có trước có thể giải thích các triệu chứng trên [9]. Dịch tễ viêm phổi cộng đồng Trên thế giới: VPCĐ là một căn bệnh phổ biến ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người/năm và xảy ra ở tất cả các quốc gia, vùng lãnh thổ. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong khoảng 4 triệu ca/năm (chiếm khoảng 7% tổng số tử vong trên thế giới). Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn >75 tuổi [10].

Tỷ lệ VPCĐ khác nhau tùy theo khu vực, theo mùa và theo đặc điểm dân số. Tại Mỹ tỷ lệ mắc VPCĐ hàng năm là 5 - 11/1.000 người dân, tỷ lệ này tăng cao hơn ở những người cao tuổi. Vào năm 2006 đã có 1,2 triệu người phải nhập viện vì VPCĐ trong đó có 55.477 người đã tử vong. Sau đó 3 năm, theo nghiên cứu của tác giả Melonie H.

và cộng sự (CS) thì VPCĐ là nguyên nhân tử vong đứng thứ 8 tại Mỹ [11]. Trong một nghiên cứu khác trên toàn nước Đức năm 2009, tỷ lệ nhập viện do VPCĐ là 2,96/1.000 người dân, tỷ lệ mắc cao hơn ở những BN trên 60 tuổi (7,65/1.000 người dân) [12]. Chi phí ước tính hàng năm cho VPCĐ tại Đức là hơn 12 tỷ USD/năm [13]. Theo kết quả nghiên cứu của Derek C.

và CS trên 1339 BN VPCĐ thì có đến 13,5% BN được chăm sóc tại chuyên khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit-ICU) và chiếm 42,9% tổng chi phí điều trị nội trú [14]. Tỷ lệ mắc VPCĐ theo hình chữ U, nghĩa là nó phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi và ở người lớn trên 65 tuổi. Tỷ lệ này ở nam giới cao hơn nữ giới. Trong một nghiên cứu hồi cứu của tác giả Forest W.

và CS được đăng tải năm 2012 khi so sánh tỷ lệ tử vong do VPCĐ tại 3 khu vực (Bắc Mỹ, Châu Mỹ La Tinh và Châu Âu) cho thấy kết quả tương ứng là: 7,3%; 13,3% và 9,1%, sự khác biệt với p< 0,001 [15]. Trong một nghiên cứu giám sát đa trung tâm đăng tải năm 2018, tỷ lệ VPCĐ ở Châu Á mắc hàng năm ước tính là 16,9 ca/1.000 người và tỷ lệ này ở nam giới cao hơn nữ giới cho mọi lứa tuổi nhóm (15,6 so với 9,3 /1. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ mắc VPCĐ tại Nhật Bản là 3,4; 10,7; và 42,9/1.000 người/năm tương ứng nhóm tuổi 15 - 64 tuổi, nhóm 65 - 74 tuổi và nhóm ≥75 tuổi [16]. Gánh nặng về bệnh VPCĐ ở các nước Đông Nam Á hàng năm cũng nhiều thách thức, tại Thái Lan tỷ lệ nhập viện do VPCĐ được báo cáo là 177 đến 580/100.

Tại Indonesia trong năm 1998 đến 1999 đã công bố tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ nhập viện và tử vong ở trẻ nhỏ (2 tuổi) lần lượt là 21. Một cuộc khảo sát khác ở Philippines được công bố tỷ lệ mắc tương tự: 10.500 trẻ bị viêm phổi, 6.100 trẻ phải nhập viện và 90 trẻ tử vong/100. Tại Việt Nam: VPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm tỷ lệ khoảng 12% trong các bệnh lý hô hấp. Năm 2014, tỷ lệ mắc VPCĐ ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ 2 sau bệnh tăng huyết áp và tỷ lệ tử vong VPCĐ là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng đường hô hấp dưới [10].

Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai theo thống kê từ 1996 - 2000 thì tỷ lệ bệnh VPCĐ chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease- COPD), lao, ung thư phổi [10]. Môt nghiên cứu được công bố năm 2013 tại Khánh Hòa (Miền Trung Việt Nam), tỷ lệ tử vong của BN VPCĐ nhập viện là 9,8%/năm [3]. Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu năm 2013 cũng cho thống kê rằng VPCĐ là bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới đứng hàng thứ 2 gây tử vong và làm giảm tuổi thọ [1]. Các nghiên cứu đều cho thấy VPCĐ gây gánh nặng lớn có các quốc gia về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị rất lớn.

Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng Ở người khỏe mạnh, các vi sinh vật sống cộng sinh tại đường hô hấp trên có tác dụng bảo vệ cơ thể bằng cách cạnh tranh với các mầm bệnh về dinh dưỡng và tương tác với các thụ thể trên tế bào biểu mô phế quản.