Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị rò mật bằng đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng - Phạm Hữu Tùng (2018)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ===***=== PHẠM HỮU TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ĐẶT STENT QUA NỘI SOI MẬT-TỤY NGƯỢC DÒNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ===***=== PHẠM HỮU TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÒ MẬT BẰNG ĐẶT STENT QUA NỘI SOI MẬT-TỤY NGƯỢC DÒNG Chuyên ngành: NỘI TIÊU HÓA Mã số: 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. BÙI HỮU HOÀNG HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố.

Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận án Phạm Hữu Tùng DANH MỤC TỪ KHÓA VÀ CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ALT Alanine transaminase 2 AST Aspartate transaminase 3 APTT Activated partial thromboplastin time 4 BC Bạch cầu 5 BANC Bệnh án nghiên cứu 6 BN Bệnh nhân 7 CS Cộng sự 8 CLVT Chụp cắt lớp điện toán 9 DMB Dịch màng bụng 10 HC Hồng cầu 11 HPT Hạ phân thùy 12 F French (đơn vị đo, có giá trị bằng 1/3mm) 13 N Chỉ số bình thường 14 NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng 15 ODL Ống dẫn lưu 16 OGC Ống gan chung 17 OGP Ống gan phải 18 OGT Ống gan trái 19 OMC Ống mật chủ 20 PT Prothrombin Time 21 PTC Percutaneous Transhepatic Cholangiography (chụp đường mật xuyên gan qua da) 22 PTBD Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage (Dẫn lưu mật xuyên gan qua da) 1 Basket Rọ (dùng lấy sỏi đường mật) 2 Bile leak Rò mật 3 Blunt trauma Chấn thương đụng dập 4 Biodegradable Stent sinh học tự tiêu stent TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 5 Catheter Ống thông (dùng để thông vào đường mật) 6 D2 Đoạn thứ 2 của tá tràng 7 Embolization Nút thuyên tắc Coil 8 Guidewire Dây dẫn 9 High-grade Rò mật mức độ cao leak 10 Low-grade Rò mật mức độ thấp leak 11 Metallic Coil Thuyên tắc bằngn nút kim loại embolization 12 Metallic Stent Stent kim loại 13 Major leak Rò rỉ lớn 14 Major bile duct Tổn thương đường mật lớn injury 15 Minor leak Rò rỉ nhỏ 16 Minor bile duct Tổn thương đường mật nhỏ injury 17 Naso-Biliary Dẫn lưu mũi-mật drainage 18 Penetrating Chấn thương xuyên thấu trauma 19 Pigtail Ống dẫn lưu có đầu cong 20 Precut Cắt trước khi thông vào nhú vater 21 Pusher Ống đẩy (dùng đưa stent vào vị trí mong muốn) 22 Snare Thong lọng (dùng để rút stent) 23 Stent Dụng cụ nhân tạo có dạng ống, dùng đặt qua các chỗ hẹp. Trong luận án, chúng tôi xin giữ nguyên từ stent, hiểu là loại stent đặt bên trong MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ khóa chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1. Giải phẫu đường mật 3 1.

Giải phẫu đường mật trong gan 3 1. Giải phẫu đường mật ngoài gan 4 1. Biến đổi giải phẫu đường mật trong gan và cửa gan 6 1. Các bất thường của giải phẫu đường mật ngoài gan 7 1.

Đại cương về bệnh lý rò mật 9 1. Nguyên nhân rò mật 10 1. Biểu hiện lâm sàng của rò mật 11 1. Phân loại rò mật 12 1.

Nguyên tắc chung trong điều trị rò mật 19 1. Các phương pháp điều rị rò mật 20 1. Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da 20 1. Phẫu thuật điều trị rò mật 23 1.

Điều trị rò mật bằng keo sinh học 24 1. Nội soi điều trị rò mật 26 1. Một số phương pháp dẫn lưu khác 28 1. Nội soi mật tụy ngược dòng đặt stent đường mật điều trị rò mật 29 1.

Cơ chế tác dụng của Stent 30 1. Chỉ định và chống chỉ định 32 1. Kỹ thuật đặt stent qua chụp mật tụy ngược dòng 33 1. Các biến chứng khi nội soi đặt stent 35 1.

Ưu điểm, nhược điểm của nội soi đặt stent trong điều trị rò mật 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2. Đối tượng nghiên cứu 43 2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân44 2. Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.

Phương pháp nghiên cứu 44 2. Cỡ mẫu nghiên cứu 45 2. Phương tiện nghiên cứu 45 2. Các bước tiến hành nghiên cứu 46 2.

Các chỉ tiêu nghiên cứu 60 2. Các thông số lâm sàng và cận lâm sàng trước thủ thuật 60 2. Các thông số về kỹ thuật can thiệp 61 2. Các thông số về kết quả điều trị 63 2.

Phân tích và xử lý số liệu 63 2. Đạo đức nghiên cứu 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3. Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 66 3. Đặc điểm về giới 66 3.

Đặc điểm về tuổi 66 3. Phân bố theo nghề nghiệp 67 3. Các nguyên nhân gây rò mật 67 3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 69 3.

Triệu chứng lâm sàng 69 3. Đặc điểm cận lâm sàng 69 3. Các vấn đề liên quan đến thủ thuật 77 3. Thời gian rò mật trước khi can thiệp 77 3.

Mức độ khó khi thông nhú Vater 77 3. Đánh giá mức độ rò mật 78 3. Kích thước đường mật trên nội soi mật tụy ngược dòng 80 3. Các yếu tố gây tắc nghẽn bên dưới vị trí rò 81 3.

Biện pháp can thiệp điều rị 81 3. Loại, kích thước và đường kính stent 83 3. Vị trí rò mật xác định trên nội soi mật tụy ngược dòng 85 3. Tai biến-biến chứng sớm sau thủ thuật 86 3.

Biến chứng di lệch stent 86 3. Số ngày nằm viện sau thủ thuật 87 3. Rút ống dẫn lưu (ODL) ổ bụng trước khi xuất viện 88 3. Tổng số ngày nằm viện 88 3.

Thời gian lưu stent trong đường mật 89 3. Số lần đặt stent 89 3. Kết quả của nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán và điều trị 90 3. Các mối liên quan giữa các biến số 94 3.

Các phương pháp điều trị kết hợp 96 CHƯƠNG 4 97 BÀN LUẬN 97 4. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 97 4. Tuổi và giới tính 97 4. Nguyên nhân và nghề nghiệp 98 4.

Đặc điểm ở bệnh nhân rò mật trong nhiên cứu 101 4. Biểu hiện lâm sàng của rò mật 101 4. Thời điểm chẩn đoán rò mật 103 4. Những thay đổi về xét nghiệm cận lâm sàng 106 4.

Bilirubin dịch ổ bụng107 4. Enzym gan, bạch cầu máu 108 4. Một số đặc điểm liên quan kỹ thuật can thiệp 109 4. Vị trí rò mật dưa trên nội soi mật tụy ngược dòng 109 4.

Tai biến và biến chứng 111 4. Đặc điểm của stent: loại- kích thước- đường kính 115 4. Các biện pháp can thiệp nội soi điều trị 117 4. Thủ thuật thành công và khả năng chẩn đoán rò mật của nội soi mật tụy ngược dòng 119 4.

Thời điểm rút stent và chụp hình đường mật khi rút stent 121 4. Số lần bệnh nhân được điều trị bằng nội soi mật tụy ngược dòng 127 4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ rò mật 128 4. Ưu điểm và khả năng áp dụng của nội soi điều trị 129 KẾT LUẬN 133 KIẾN NGHỊ 135 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.

Kết quả của điều trị rò mật qua nội soi của một số tác giả. Biến chứng của điều trị rò mật qua nội soi của một số tác giả. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp. Phân bố các nguyên nhân gây rò mật.

Phân bố nguyên nhân chấn thương bụng. Phân bố các dấu hiệu lâm sàng. Phân bố chỉ số về enzym gan. Phân bố chỉ số INR.

Phân bố dịch ổ bụng và kích thước đường mật trên siêu âm. Phân bố dịch ổ bụng và kích thước đường mật trên CLVT. Phân bố các yếu tố gây tắc nghẽn bên dưới vị trí rò mật. Phân bố các biện pháp can thiệp điều trị.

Phân bố vị trí rò mật. Phân bố các biến chứng sau thủ thuật. Phân bố tần suất rút ODL ổ bụng trước khi xuất viện. Phân bố kết qua chẩn đoán rò mật qua NSMTND.

Phân bố kết qua điều trị rò mật qua NSMTND. Phân bố thời gian nằm viện sau thủ thuật liên quan đến mức độ rò. Phân bố thời gian lưu stent liên quan đến mức độ rò. Phân bố biến chứng viêm tụy cấp liên quan đến cắt cơ vòng.

Phân bố tỷ lệ di lệch stent liên quan đến đường kính stent. Phân bố tỷ lệ kết hợp dẫn lưu điều trị. Phân bố tỷ lệ kết hợp kháng sinh điều trị. So sánh nguyên nhân, tuổi và tỷ lệ nam/nữ trong các nghiên cứu.

So sánh biến chứng của một số nghiên cứu. Thời gian lưu stent và kết quả điều trị của một số nghiên cứu.126 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. Phân bố giới trong nhóm nghiêm cứu. Phân bố về tuổi trong nhóm nghiên cứu.

Phân bố nguyên nhân gây rò mật. Phân bố số lượng hồng cầu máu. Phân số lượng hồng cầu máu. Phân bố số lượng tiểu cầu máu.

Phân bố nồng độ Bilirubin toàn phần trong máu. Phân bố nồng độ Kali trong máu. Phân bố nồng bilirubin dịch màng bụng. Phân bố chỉ sối Prothrombin Time.

Phân bố chỉ số APTT. Phân bố thời gian rò mật trước khi can thiệp. Mức độ khó khi thông nhú Vater. Phân bố mức độ rò mật dựa trên nội soi mật tụy ngược dòng.

Phân bố kích thước đường mật dựa trên nội soi mật tụy ngược dòng. Phân bố đường kính stent. Phân bố chiều dài stent. Phân bố vị trí rò mật khi chụp hình đường mật.

Phân bố tần suất di lệch stent. Phân bố số ngày nằm viện sau thủ thuật. Phân bố tổng số ngày nằm viện. Phân bố số ngày lưu stent trong đường mật.

Phân bố số lần đặt stent. Biểu đồ Kaplan-Meier cho thấy thời gian lành đường rò sau khi đặt stent.122 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Vi quản mật và các tiểu quản mật. Phân bố đường mật trong gan theo Trịnh Văn Minh.

Giải phẫu đường mật trong và ngoài gan. Phân loại giải phẫu đường mật trong gan theo Trịnh Hồng Sơn. Các ống gan phụ. Các dạng biến đổi giải phẫu ống túi mật theo Trịnh Văn Minh.

Sơ đồ phân loại Bismuth. Sơ đồ phân loại Strasberg. Mức độ rò mật trên phim chụp nội soi mật tụy ngược dòng. Tắc đường rò bằng Histoacryl.

Thuốc tiền mê. Dao cắt cơ vòng.