Luận án tiến sĩ: Hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng hỗn hợp bupivacain - dexmedetomidin gây tê đám rối thần kinh cánh tay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 TRẦN THỊ CẨM NHUNG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÔ CẢM TRONG MỔ VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN - DEXMEDETOMIDIN TRONG KẾT HỢP XƯƠNG CHI TRÊN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. TỐNG XUÂN HÙNG HÀ NỘI - 2020 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Thị Cẩm Nhung, nghiên cứu sinh chuyên ngành Gây mê hồi sức, Viện Y Dược Lâm sàng 108, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS. Nguyễn Văn Chừng và TS.

Tống Xuân Hùng 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Nghiên cứu sinh Trần Thị Cẩm Nhung luan an i MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục.

i Danh mục các chữ viết tắt. iv Danh mục các bảng. vi Danh mục các biểu đồ, sơ đồ. vii Danh mục hình ảnh.

viii ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Gãy xương chi trên .2 Đặc điểm gãy xương chi trên .3 Đặc điểm đau sau mổ kết hợp xương chi trên .2 Phương pháp vô cảm mổ kết hợp xương chi trên .3 Đám rối thần kinh cánh tay .1 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay .2 Sơ lược lịch sử phát triển gây tê đám rối thần kinh cánh tay .3 Chỉ định và chống chỉ định gây tê đám rối thần kinh cánh tay .4 Tai biến và biến chứng .5 Sự phát triễn các phương tiện hỗ trợ gây tê .6 Nguyên lý ứng dụng siêu âm trong gây tê ĐRTKCT .4 Thuốc dùng trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay .1 Dược lý của thuốc tê bupivacain .2 Dược lý của thuốc dexmedetomidin. 21 luan an ii 1.5 Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến luận án.

26 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .3 Phương pháp nghiên cứu .1 Thiết kế nghiên cứu .2 Cỡ mẫu và chia nhóm nghiên cứu .3 Phương tiện, dụng cụ và thuốc sử dụng trong nghiên cứu .4 Phương pháp tiến hành.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu. Các phương pháp đánh giá .7 Định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu.8 Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu .4 Phân tích và xử lý số liệu .5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. 44 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu .2 Hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ .1 Hiệu quả vô cảm trong mổ .2 Hiệu quả giảm đau sau mổ .3 Đánh giá ảnh hưởng trên huyết áp, tần số tim, tác dụng an thần và tác dụng không mong muốn của gây tê ĐRTKCT bằng hỗn hợp bupivacain và dexmedetomidin .1 Ảnh hưởng trên huyết áp và tần số tim .2 Tác dụng an thần. 60 luan an iii 3.3 Một vài tác dụng không mong muốn.

62 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu .2 So sánh hiệu quả vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ của gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng hỗn hợp bupivacain - dexmedetomidin với nhóm bupivacain đơn thuần .1 Hiệu quả vô cảm trong mổ .2 Hiệu quả giảm đau sau mổ .3 Đánh giá ảnh hưởng trên huyết áp, tần số tim, tác dụng an thần và một số tác dụng không mong muốn của gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng hỗn hợp bupivacain - dexmedetomidin .1 Ảnh hưởng trên huyết áp và tần số tim .2 Tác dụng an thần .3 Một vài tác dụng không mong muốn. 97 PHỤ LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHIẾU ĐỒNG THUẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN luan an iv DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ASA: American Society of Anesthesiologists Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ B: Bupivacain BD: Bupivacain - dexmedetomidin BMI: Body mass index Chỉ số khối cơ thể BN: Bệnh nhân C: Cevical Cổ CG: Cảm giác Cs: Cộng sự DHST: Dấu hiệu sinh tồn ĐM: Động mạch ĐRTKCT: Đám rối thần kinh cánh tay ĐTĐ: Đái tháo đường GMHS: Gây mê hồi sức HA: Huyết áp HATB: Huyết áp trung bình HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương M: Mạch n: Số lượng OAA/S: Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Đánh giá an thần pp: Pages: Số trang SA: Siêu âm luan an v SpO2: Saturation of peripheral Oxygen Độ bảo hòa oxy theo mạch đập T: Thoracic Ngực THA: Tăng huyết áp TK: Thần kinh TM: Tĩnh mạch VAS: Visual Analog Scale Thước hình đồng dạng VĐ: Vận động WHO: World Health Organization Tổ chức Y Tế Thế Giới luan an vi DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2. Thang điểm an thần OAA/S. Tuổi, chiều cao, cân nặng và BMI của hai nhóm nghiên cứu.

Giới tính và phân loại ASA của hai nhóm nghiên cứu. Bệnh lý mạn tính của hai nhóm nghiên cứu. Vị trí mổ của hai nhóm nghiên cứu. Thời gian mổ, lượng máu mất và thuốc sử dụng trong mổ.

Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại vùng da của dây TK quay, TK giữa và TK trụ chi phối. Số lượng và tỷ lệ % bệnh nhân ức chế cảm giác đau hoàn toàn tại vùng da của dây thần kinh chi phối. Thời gian khởi phát ức chế cảm giác đau tại vùng da của rễ từ C5 đến T2 chi phối. Số lượng và tỷ lệ % bệnh nhân ức chế cảm giác đau hoàn toàn tại vùng da của rễ thần kinh chi phối.

Số lượng và tỷ lệ % bệnh nhân được sử dụng garo trong mổ. Số lượng và tỷ lệ % bệnh nhân mất cảm giác đau tại garo. Số lượng và tỷ lệ % bệnh nhân ức chế vận động hoàn toàn. Thời gian ức chế cảm giác và vận động toàn bộ chi trên.

Hiệu quả vô cảm theo vị trí phẫu thuật của nhóm B. Hiệu quả vô cảm theo vị trí phẫu thuật của nhóm BD. Thời gian giảm đau sau mổ của hai nhóm nghiên cứu. Thuốc giảm đau sau mổ của hai nhóm nghiên cứu.

Thời gian an thần của nhóm BD. 61 luan an vii SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ nghiên cứu. Hiệu quả vô cảm trong mổ của hai nhóm nghiên cứu. Điểm VAS sau mổ khi nghỉ của hai nhóm nghiên cứu.

Điểm VAS sau mổ khi vận động của hai nhóm nghiên cứu. Huyết áp tâm thu của hai nhóm nghiên cứu. Huyết áp tâm trương của hai nhóm nghiên cứu .6 Huyết áp trung bình của hai nhóm nghiên cứu. Tần số tim của hai nhóm nghiên cứu.

Mức độ an thần trong mổ của hai nhóm nghiên cứu. Tỷ lệ % BN sử dụng thuốc an thần, giảm đau trong mổ. Tần số thở của hai nhóm nghiên cứu. Giá trị SpO2 của hai nhóm nghiên cứu.

So sánh tác dụng không mong muốn của hai nhóm. 63 luan an viii DANH MỤC HÌNH VẼ Trang Hình 1.1 Giải phẫu đường đi của đám rối thần kinh cánh tay .2 Các rễ, dây thần kinh chi phối cảm giác da chi trên .3 Đi kim trong mặt phẳng chùm tia siêu âm .4 Minh họa cơ chế hoạt động phân tử thuốc tê .1 Máy siêu âm Ezono .2 Kim tê Stimuplex A .3 Thước hình đồng dạng VAS .4 Thuốc bupivacain 0,5% và dexmedetomidin (PrecedexR).5 Đặt đầu dò siêu âm tiếp cận ĐRTKCT trên xương đòn .6 Kỹ thuật tiêm kim trong mặt phẳng chùm tia SA .7 Lượt đồ giải phẫu gây tê đường trên xương đòn .8 Hình ảnh siêu âm gây tê đường trên xương đòn .9 Đầu kim tê tiếp cận ĐRTKCT đường trên xương đòn. 35 luan an 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương chi trên là một chấn thương thường gặp và xảy ra mọi đối tượng. Theo thống kê của Nguyễn Đức Chính và cộng sự từ năm 2016 đến 2018, trong 90011 trường hợp tai nạn tại Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ bệnh nhân chấn thương chi trên và chi dưới chiếm 53,2% [1].

Nghiên cứu của Karl tại Hoa Kỳ năm 2009, ghi nhận tần suất bệnh nhân gãy xương chi trên là 677/100000 trường hợp, gãy xương cánh tay khoảng 102/100000 trường hợp và gãy xương cẳng tay chiếm 162/100000 trường hợp [81]. Điều trị gãy xương chi trên có thể bảo tồn cố định hay phẫu thuật. Hiện nay với sự phát triển của Khoa học kỹ thuật và Y học, phẫu thuật kết hợp xương có nhiều bước tiến bộ đem lại hiệu quả điều trị cao hơn, người bệnh phục hồi nhanh nên sớm quay trở lại lao động và sinh hoạt hàng ngày. Trong các phương pháp vô cảm để phẫu thuật chi trên, gây tê đám rối thần kinh cánh tay là phương pháp khá phổ biến với kỹ thuật đơn giản, chi phí thấp nhưng mang lại hiệu quả vô cảm cao [28].

Đặc biệt, ngày nay với hỗ trợ của các phương tiện như máy kích thích thần kinh cơ hay máy siêu âm nên gây tê đám rối thần kinh cánh tay đã và đang nâng cao tỷ lệ thành công cũng như hạn chế được các tai biến, biến chứng. Với mong muốn giảm liều thuốc tê, tăng hiệu quả vô cảm trong mổ, kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay, các tác giả trong và ngoài nước đã và đang có nhiều công trình nghiên cứu phối hợp thuốc tê với các thuốc như sufentanil, fentanyl, morphin, dexamethason, ketorolac, clonidin, hay dexmedetomidin. Năm 2017, phân tích đa trung tâm của 18 nghiên cứu trên 1092 bệnh nhân [77], được gây tê đám rối thần kinh cánh tay sử dụng thuốc tê phối hợp dexmedetomidin, kết quả rút ngắn được thời gian khởi phát ức chế cảm giác và vận động, kéo dài luan an 2 tác dụng vô cảm và giảm đau sau mổ, tăng hài lòng của người bệnh [92] [99]… Năm 2019, Avula R. và cộng sự [39] nghiên cứu kết hợp bupivacain với dexmedetomidin trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn để phẫu thuật chi trên, đưa ra kết luận sự phối hợp này rút ngắn được thời gian khởi phát và kéo dài giảm đau sau mổ.