Luận án: Yếu tố nguy cơ, tổn thương ĐMV bằng CT 256 dãy BN THA - Tô Thị Mai Hoa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔ THỊ MAI HOA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TÔ THỊ MAI HOA NGHIÊN CỨU MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỚI ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 256 DÃY Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP Chuyên ngành : NỘI KHOA Mã số : 9 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PHẠM THỊ HỒNG THI 2. PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI –NĂM 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc đến Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng sau Đại học, Bộ môn Nội Tim Mạch, Học viện Quân Y đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô và đồng nghiệp tại Viện Tim Mạch Quốc Gia, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu và hoàn thành luận án này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. Phạm Thị Hồng Thi và GS. Phạm Minh Thông, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi chân thành cảm ơn PGS.

Nguyễn Oanh Oanh, cùng các thầy cô đã chỉ bảo, đóng góp những ý kiến quí báu cho tôi. Tôi thật sự xúc động và chân thành biết ơn gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên và giúp đỡ tôi mọi mặt để tôi hoàn thành khóa học và công trình nghiên cứu khoa học này. Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2018 NCS. Tô Thị Mai Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Tô Thị Mai Hoa MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các sơ đồ Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN STT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1 ACC/AHA American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association (Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ /Hội Tim Mạch Hoa Kỳ) 2 BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) 3 Cho ­ TP Cholesterol toàn phần 4 CK Creatin­kinase 5 CLVT Cắt lớp vi tính 6 CRP C­Reactive Protein (Protein C phản ứng) 7 CT Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) 8 ĐM Động mạch 9 ĐMV Động mạch vành 10 Ds Đường kính cuối tâm thu của thất trái 11 DSCT Dual Source Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính hai nguồn phát) 12 ĐTĐ Điện tâm đồ 13 EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) 14 HA Huyết áp 15 HATT Huyết áp tâm thu 16 HATTr Huyết áp tâm trương 17 HDL High Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) 18 hs­CRP High sensitivity C­Reactive Protein (Protein C phản ứng độ nhạy cao) 19 IVUS Intravascular Ultrasound (Siêu âm nội mạch) 20 LAD Left Anterior Descending (Động mạch xuống trước trái hoặc động mạch liên thất trước) 21 LCX Left Circumflex (Động mạch mũ) 22 LDL Low Density Lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) STT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 23 LMCA Left Main Coronary Artery (Thân chung động mạch vành trái) 24 NMCT Nhồi máu cơ tim 25 RCA Right Coronary Artery (Động mạch vành phải) 26 SCAI Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (Hiệp hội tim mạch can thiệp) 27 SV Stroke Volume (Thể tích một nhát bóp) 28 TBMN Tai biến mạch não 29 TG Triglycerid 30 THA Tăng huyết áp 31 TIMI Thrombolysis In Myocardial Infarction (Tiêu sợi huyết trong nhồi máu cơ tim) 32 TNF Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u) 33 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang C CÁC SƠ ĐỒ S ơ đồ Tên sơ đồ Trang CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu Tên biểu đồ Trang đồ 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong. Ước tính trên thế giới (2015) có 110,55 triệu người mắc và 8,92 triệu người tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ. Trong đó tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành chỉ đứng sau đột quỵ não [1].

Tại Việt Nam, bệnh mạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Tỷ lệ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ trong số các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Quốc gia ngày càng gia tăng: năm 2003: 11,2%, năm 2007: 24% [2]. Năm 2012 bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ hai trong mười nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam [3]. Bệnh mạch vành có nhiều yếu tố nguy cơ đã được chứng minh như: tăng huyết áp, tăng LDL ­ Cholesterol, giảm HDL ­ Cholesterol, hút thuốc lá, đái tháo đường, gia đình có người mắc bệnh mạch vành, tuổi và một số yếu tố nguy cơ khác, trong đó tăng huyết áp đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ tiếp diễn và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác.

Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên ba lần và tăng theo cấp số nhân nếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Những người trưởng thành có độ tuổi từ 40 đến 69 tuổi, với mỗi mức tăng huyết áp 20/10 mmHg làm gia tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành lên gấp 2 lần [4]. Chụp động mạch vành qua da được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng là một phương pháp chụp xâm lấn nên có những nguy cơ và một số hạn chế nhất định. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành tuy không được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhưng nó có thể giải quyết được một số hạn chế của phương pháp chụp động mạch 14 vành qua da trong chẩn đoán các tổn thương của động mạch vành.

Các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy như 64 dãy, 128 dãy có thời gian cắt dài, độ phân dải thời gian thấp (160­200ms) nên bệnh nhân phải uống thuốc để kiểm soát nhịp tim. Mặt khác, liều chiếu tia xạ mà bệnh nhân phải chịu là 8­25mSv, chất lượng hình ảnh có thể bị nhiễu do chuyển động của tim và nhịp thở. Máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia có thời gian chụp ngắn hơn, độ phân giải thời gian (temporal resolution) và độ phân giải không gian (spatial resolution) cao hơn nên khắc phục được các điểm yếu của các dòng máy khác. Do vậy chất lượng hình ảnh chính xác hơn, bệnh nhân không phải sử dụng thuốc kiểm soát nhịp tim, liều chiếu tia xạ rất thấp, chụp được trên cả những bệnh nhân có rối loạn nhịp tim, không nín thở tốt.Sự ra đời của máy chụp cắt lớp 256 dãy hai bóng phát tia là một tiến bộ mới được áp dụng chụp để chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính 256 dãy 2 bóng phát tia để chẩn đoán bệnh động mạch vành và mối liên quan mức độ tổn thương động mạch vành với các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có THA. Kết quả cho thấy đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.và có nhiều ưu điểm hơn so với các máy một nguồn phát. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu khoa học đề cập tới vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp” nhằm 2 mục tiêu: 15 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy trong chẩn đoán tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát.

Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích với các đặc điểm tổn thương động mạch vành bằng chụp cắt lớp vi tính 256 dãy ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. 16 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa tăng huyết áp Tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg [5]. Hội Tim mạch học Việt Nam đã đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và phân loại THA năm 2015 bổ sung thêm tiêu chuẩn chẩn đoán THA khi huyết áp (HA) trong giới hạn bình thường ở những người đang sử dụng thuốc chống THA.

Phân độ tăng huyết áp theo mức huyết áp đo tại phòng khám Phân độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) Tối ưu <120 Và <80 Bình thường <130 và/hoặc <85 Bình thường cao 130–139 và/hoặc 85–89 THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99 THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109 THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110 THA tâm thu đơn ≥140 Và <90 độc * Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh và cs. (2015) [6] Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT. Tiêǹ tăng huyêt́ ap: ́ khi HATT > 120­139 vàHATTr > 80­89 mmHg.

Dịch tễ tăng huyết áp THA đang trở thành một vấn đề sức khỏe trên toàn cầu, ước tính có khoảng gần 1 tỷ người trên thế giới bị THA (2008). Khoảng 40% người trưởng thành được chẩn đoán THA (WHO). Tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (46%) và thấp nhất ở Mỹ (35%). THA là nguyên nhân gây tử vong cho 17 khoảng 7,5 triệu người, chiếm khoảng 12,8% tổng số người tử vong do mọi nguyên nhân hàng năm [7].

Một phân tích gộp dựa trên kết quả nghiên cứu tại 90 quốc gia (1995 ­2014) cho thấy tỷ lệ THA ở các nước có thu nhập cao thấp hơn so với các nước còn lại (28,5% so với 31,5%). Từ năm 2000 đến năm 2010, ở các nước phát triển tỷ lệ THA mới phát hiện thấp hơn nhưng tỷ lệ điều trị và kiểm soát HA cao hơn so với các nước đang phát triển [8]. Tại Mỹ, tỷ lệ THA ở người trên 18 tuổi là 29,1%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, thấp nhất là tuổi 18­39 có tỷ lệ là 7,3%, 40 ­ 59 tuổi có tỷ lệ là 32,4%, cao nhất là >60 tuổi có tỷ lệ là 65%.