Hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng ngực PCEA bupivacain-fentanyl sau mổ bụng trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG KIÊN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU ĐƢỜNG NGOÀI MÀNG CỨNG NGỰC BẰNG HỖN HỢP BUPIVACAIN-FENTANYL DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƢỜI CAO TUỔI CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62720122 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. TS NGUYỄN HỮU TÚ 2. HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Hà Nội, tháng 4 năm 2014 Tác giả Nguyễn Trung Kiên LỜI CẢM ƠN Sau một thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu tôi đã hoàn thành luận án này với sự giúp đỡ tận tình của nhiều tập thể và cá nhân. Trước hết, tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Phòng Sau đại học thuộc Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108; Bộ môn Gây mê - Hồi sức thuộc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện 103; Ban Giám đốc Học viện Quân Y đã luôn giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc, lời tri ân tới Thầy giáo, PGS.

Nguyễn Hữu Tú và Thầy giáo, PGS. Công Quyết Thắng; các Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thầy giáo, PGS. TS Hoàng Mạnh An, TS.

Hoàng Văn Chương, TS. Đặng Việt Dũng, các Thầy đã luôn tận tình giúp đỡ, quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành GS. Nguyễn Thụ, PGS.

Phan Đình Kỷ, PGS.Trần Duy Anh, GS. Nguyễn Quốc Kính, PGS. TS Mai Xuân Hiên, PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, TS. Nguyễn Đức Thiềng, PGS.

Nguyễn Thị Quý, TS. Nguyễn Minh Lý, TS. Nguyễn Ngọc Thạch, TS. Đoàn Phú Cương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.

Xin cảm ơn tập thể Bộ môn - Khoa Gây mê; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật tiêu hóa; Bộ môn - Khoa Phẫu thuật lồng ngực; Bộ môn - Khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện 103 đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình nghiên cứu. Xin gửi lời cám ơn chân thành tới các bệnh nhân đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành công trình nghiên cứu này. Cuối cùng, tôi xin dành một lời tri ân đặc biệt gửi tới toàn thể gia đình hai bên nội ngoại, anh em bạn bè, vợ và con tôi đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này. Nguyễn Trung Kiên MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ.

Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi. Hệ thần kinh. Hệ tim mạch. Hệ hô hấp.

Một số hệ cơ quan khác. Ảnh hƣởng của đau sau mổ tới ngƣời cao tuổi. Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ ở người cao tuổi. Đánh giá đau sau mổ ở ngƣời cao tuổi.

ổ ở ngƣời cao tuổi. Giảm đau ngoài màng cứng ngực sau mổ ở ngƣời cao tuổi. Giảm đau đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển. ộng mạch sau mổ.

30 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Mẫu nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Phương pháp tiến hành. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu.

Các chỉ tiêu chung. Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả giảm đau. Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng của giảm đau lên chức năng hô hấp. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng.

Các thời điểm theo dõi. Một số tiêu chuẩn và thuật ngữ trong nghiên cứu. Các chỉ tiêu chung. Các chỉ tiêu theo dõi giảm đau.

Các chỉ tiêu thông khí. Các chỉ tiêu theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn. Xử lý kết quả nghiên cứu. Khía cạnh đạo đức y học của đề tài.

Đặc điể , BMI. ức năng thông khí trước mổ. Thời gian trung tiện, thời gian nằm viện. Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau.

Liều lượng thuốc. Điểm VAS khi nằ. ủa bệnh nhân. Các chỉ tiêu đánh giá ảnh hƣởng lên chức năng hô hấp.

Các chỉ tiêu theo dõi biến chứ n. Tần số thở và biến chứng hô hấp. đƣờng ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl vùng bụng trên ở ngƣời cao tuổi. Độ bão hòa oxy mạch nảy.

Các chỉ số xét nghiệm khí máu động mạch. Tác dụng không mong muốn, biến chứng. 125 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ASA :American Society of Anesthesiologist (Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ) IV-PCA : Intravenous- (Giảm đau b điều khiển Patient Controlled Analgesia ) PCEA : Patient Controlled Epidural (Giảm đau b điều khiển Analgesia đường ng) PCTEA : Patient Controlled Thoracic (Giả ều khiển Epidural Analgesia ực) PPCs : Postoperative Pulmonary ( ) Complications FEV1 : Forced Expiratory Volume in the ( first second ) SVC : Slow Vital Capacity ( ) IRV : Inspiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở vào) ERV : Expiratory Reserve Volume (Thể tích dự trữ thở ra) FVC : Forced Vital Capacity ( ) FRC : Functional Residual Capacity ( ) PEF : Peak Expiratory Flow (Cung lượng đỉnh thở ra) COPD : (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) CNTK : Chức năng thông khí RLTK : Rối loạn thông khí SaO2 : Độ bão hòa oxy máu động mạch SpO2 : Độ bão hòa oxy mạch nảy PaO2 : Áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaCO2 : Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch VAS : Visual Analogue Scale BMI : Body Mass Index Opioids : Các thuốc họ morphin NMC : Ngoài màng cứng CEI :Continuous Epidural Infusion SL : Số lượng HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương T : Thorax DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Giá trị tham khảo các thành phần khí máu động mạch. 53 ề chiều cao, cân nặng, BMI.

58 ố phân đốt ức chế. 64 ủa bệnh nhân. 65 ức năng thông khí : SVC,Vt. 67 ức năng thông khí : ERV, IRV .22: Kết quả đo FVC, FEV1 .23: Kết quả FEV1/FVC (%) .24: Kết quả giá trị PEF (lít/giây) .27: Kết quả HCO3- và BE.29: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg) .30: Tần số thở (nhịp/phút) .33: Tác dụng không mong muốn.

82 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .2 : Điểm VAS khi nằ .4 : Độ bão hòa oxy mạch nảy .5 : Độ bão hòa oxy mạch nảy .8: Kết quả giá trị PEF .9: Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương. 80 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự biến đổi thể tích phổi ở người cao tuổi .2: Biến đổi RV và FRC theo tuổi .4: Thang điểm số .5: Thang điểm nhìn đồng dạng .6: Thang điểm hình đồng dạng .8: Sự phân bố thuố .9: Biểu đồ liên quan giữa tuổi và thể tích tiêm gây tê NMC .10: Nồng độ thuốc opioid khi tiêm bắp thịt ngắt quãng (y tá tiêm) và tiêm những liều nhỏ thường xuyên (bệnh nhân tự điều khiển).1: Bộ catheter Perifix .2: Máy giảm đau tự điều khiển Perfusor Space .3: Máy đo chức năng thông khí .4: Máy phân tích khí máu i-STAT .6: Mask thở có đầu đo EtCO2 .7: Module và điện cực đo Entropy .8: Thước VAS (Visual Analogue Scale) .9: Tư thế nằm nghiêng “cong lưng tôm” .1 : Rút ngắn thời gian chờ khi đau. đã cấp vùng bụng trên ở người cao tuổi cao, 50% - 80% [14], [45]… Những biến do lão hóa ảnh hưởng tới , điều trị [46]. sau mổ vùng bụng trên.

Đau tăng lên khi hít thở, ho, khạc làm hạn chế vận động các cơ hô hấp [47], [56], [98]. Các biến chứng hô hấp sau mổ như viêm phổi ứ đọng, xẹp phổi…trở nên rất nặng nề ở vốn đã suy giảm miễn dịch do lão hóa nên tỷ lệ tử vong cao. Giảm đau sau mổ không thỏa đáng [130]. Tỷ lệ biến chứng hô hấp nói chung sau mổ ở người cao tuổi từ 2,7 - 4,1%, tỷ lệ này cao nhất sau mổ vùng bụng trên 32%, tiếp theo là mổ phổi 30% và mổ vùng bụng dưới là 16% [112].

N -steroid, tiêm họ morphin và ọ morphin. đau thích hợp khôn ); h tăng tích lũy ). 2 năm và được quan tâm điều trị đau thỏa đáng [38]. Giảm đau tốt có lợi cho thông khí cơ học, giảm phản ứng đả kích với phẫu thuật của bệnh nhân [20], [105], [111].

Giảm đau đường tĩnh mạch và đường ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển là hai phương pháp giảm đau chủ yếu được áp dụng sau các cuộc mổ lớn [100]. Với sự tích hợp phần mềm tự điều khiển, bệnh nhân bấm nút điều khiển cầm tay khi đau. Tuy nhiên, vẫn còn ít số liệu nghiên cứu giảm đau đường ngoài màng cứng ngực do bệnh nhân tự điều khiển sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Ở Việt Nam, giảm quan tâm nhưng mới chỉ ệnh viện , chưa có nghiên cứu của giảm đau đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl do bệnh nhân tự điều khiển và ảnh hưởng lên chức năng hô hấp sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi.

, chúng tôi : “N đƣờng bằng hỗn hợp bupivacain- fentanyl vùng ” : 1. Đánh giá hiệu quả đường ngoài màng cứng ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl vùng n. lên chức năng hô hấp của ờ ằng hỗn hợp bupivacain-. , biến chứng ờ ằng hỗn hợp bupivacain-.

Đặc điểm sinh lý ngƣời cao tuổi Người Việt Nam từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi. Đ người cao tuổi sự suy giảm chức năng của các cơ quan sống do lão hóa, biểu hiện bằng giảm thích ứng với sự đả kích đặc biệt là trong giai đoạn phẫu thuật [2], [32], [117].