Luận án tiến sĩ: Điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric trong phẫu thuật phaco - Trường Đại học Y

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật phaco ra đời nhờ phát minh vĩ đại của Kelman năm 1967 đã tạo ra một bước tiến nhảy vọt trong phẫu thuật thể thủy tinh. Nhờ có phẫu thuật phaco mà phẫu thuật thể thủy tinh ngày nay đã trở nên ngày càng hoàn hảo, hạn chế biến chứng, giảm thiểu độ loạn thị gây ra do phẫu thuật, mang lại chất lượng thị giác ngày càng tốt cho bệnh nhân. Ngày nay, những tiến bộ vượt bậc trong phẫu thuật phaco với nhiều kỹ thuật tổng hợp có thể điều chỉnh được các tật khúc xạ có sẵn trước mổ, giúp đạt được kết quả khúc xạ như mắt chính thị. Phẫu thuật thể thủy tinh (TTT) đã được coi như là một loại phẫu thuật khúc xạ với kết quả thị lực và khúc xạ sau mổ chính xác và tinh tế.

Nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới như Blasco T Chang F, Hill W…, cho thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật TTT, tỷ lệ loạn thị giác mạc (GM) ≥ 1 chiếm từ 25% - 30%. Nếu không được chẩn đoán và điều chỉnh loạn thị mà chỉ phẫu thuật đặt kính nội nhãn thông thường thì sẽ có một số lớn bệnh nhân còn tồn dư loạn thị, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn thấy nhìn mờ nhòe, lóa mắt nhức mỏi mắt…[1], [2], [3]. Để đáp ứng những yêu cầu ngày càng cao về chất lượng thị giác và giảm phụ thuộc vào kính đeo sau phẫu thuật TTT, ngoài việc phẫu thuật thay TTT bị đục, cần phải có những phương pháp điều trị tật loạn thị đi kèm. Các phương pháp sử dụng đường rạch như phẫu thuật trên kinh tuyến cong, sử dụng cặp vết phẫu thuật xuyên đối xứng, phẫu thuật rạch giảm căng vùng rìa GM … có thể điều trị được loạn thị ở mức độ nhẹ hoặc trung bình nhưng có những nhược điểm là điều chỉnh kém chính xác, hiệu quả không cao hoặc có nhiều tác dụng phụ do tác động xâm lấn nhiều đến cấu trúc bề mặt giác [4], [5], [6].

Phương pháp sử dụng các loại kính nội nhãn toric là một phương pháp có nhiều ưu điểm: chính xác, có thể điều trị được độ loạn thị cao, tiên 2 đoán được kết quả phẫu thuật và ít gây ra các tác dụng phụ cũng như biến chứng trong và sau phẫu thuật. Các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric cho kết quả thị lực (TL) cao sau phẫu thuật, độ loạn thị tồn dư thấp, chất lượng thị giác tốt và giảm khả năng phụ thuộc vào kính đeo. Nghiên cứu của các tác giả Bauer, Holland, Alio JL… cho thấy có từ 90 – 95% đạt TL ≥ 20/40, loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤ 0,5 D chiếm tới 71% đến 81% [7], [8], [9]. Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân phẫu thuật phaco điều trị đục TTT là rất nhiều, tuy nhiên các nghiên cứu điều chỉnh loạn thị phối hợp trong phẫu thuật phaco còn hạn chế và chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào về phương pháp điều chỉnh loạn thị GM bằng kính nội nhãn toric.

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc. So sánh kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn toric và kính nội nhãn thông thường trong điều trị đục TTT có kèm theo loạn thị giác mạc. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.

Loạn thị giác mạc 1. Khái niệm loạn thị [10], [11] Loạn thị là một tật khúc xạ xảy ra khi các tia từ một nguồn điểm ở xa không được hội tụ vào một điểm đơn bởi quang hệ của mắt Hệ quang học của loạn thị được xem là một hệ thống gồm 2 kính trụ có công suất khác nhau, được ghép chồng lên nhau. Ảnh của một điểm qua hệ thống thấu kính này sẽ không còn là một điểm mà trở thành hai tiêu tuyến vuông góc với nhau cách nhau một khoảng đã định trong không gian ba chiều. Mỗi tiêu tuyến sẽ vuông góc với kinh tuyến loạn thị tạo ra nó.

Tiêu tuyến trước tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ cao nhất, tiêu tuyến sau tạo bởi kinh tuyến có công suất hội tụ thấp nhất. Chóp ánh sáng dựa trên hai đường tiêu này còn được gọi là chóp Sturm, trong đó ở khoảng giữa hai tiêu tuyến là một mặt cắt hẹp nhất gọi là vòng ít mờ nhất. Khoảng cách giữa hai tiêu tuyến biểu hiện mức độ loạn thị. Khoảng cách càng lớn thì độ loạn thị càng cao.

Chóp sturm (Nguồn: Kohnen T (2008)) [12] F1: đường tiêu trước; F2: đường tiêu sau; S: vòng mờ ít nhất. Loạn thị toàn phần nhãn cầu là tổng hợp của tất cả các loạn thị gây ra 4 bởi các bộ phận cấu thành của quang hệ mắt. Nhìn chung có hai nguồn gây loạn thị chính là GM và TTT, trong đó GM đóng vai trò quan trọng nhất. Sự điều tiết của TTT hoặc những biến đổi trong cấu trúc của TTT như đục TTT sẽ gây ra ảnh hưởng nhất định đến loạn thị tổng thể của mắt [13].

Một số tác giả cho rằng sự xơ hóa trong buồng dịch kính hoặc những giãn lồi của cực sau không đều cũng đóng góp một phần vào cơ chế gây nên loạn thị, tuy nhiên không nhiều [14]. Mỗi yếu tốgây nên một phần loạn thị, có thể là loạn thị đều hoặc không đều. Trong một số trường hợp tác động của bề mặt khúc xạ này làm giảm tác động của bề mặt khác, và tổng hợp của toàn bộ các yếu tố như thế tạo nên loạn thị tổng hợp của con mắt. Trên những mắt đã phẫu thuật thay thể thủy tinh, yếu tố gây ra loạn thị của thể thủy tinh không còn, thay vào đó là những ảnh hưởng của kính nội nhãn đối với loạn thị tổng thể của mắt.

Mặc dù sự nghiêng lệch của kính nội nhãn có thể gây ra loạn thị nhưng rất nhỏ. Tác giả Baumeister M và cộng sự đo độ nghiêng và độ lệch tâm của những mắt đặt kính nội nhãn sau đó phân tích tương quan giữa mức độ lệch tâm và độ nghiêng của kính nội nhãn tới các giá trị của quang sai thấy rằng sự nghiêng lệch này không ảnh hưởng một cách có ý nghĩa đến các giá trị phân tích của quang sai nhãn cầu. Do vậy trên những mắt đã mổ thay thể thủy tinh, yếu tố loạn thị giác mạc có thể coi như là yếu tố duy nhất ảnh gây nên loạn thị của mắt [15]. Loạn thị giác mạc Giác mạc giữ một vị trí quan trọng trong quang hệ của mắt và quy định phần lớn công suất khúc xạ của mắt.

Mặt trước GM có công suất khúc xạ khoảng 49 D. Mặt sau làm giảm bớt đi khoảng 6 D, làm công suất tổng thể của GM trung bình còn khoảng 43 D, chiếm khoảng 3/4 công suất khúc xạ 5 của toàn bộ hệ thống. Một sự thay đổi nhỏ trong bán kính cong bề mặt GM cũng gây nên thay đổi lớn đối với lực khúc xạ của GM. Bán kính cong của GM theo chiều ngang khoảng 7,8 mm và theo chiều dọc 7,7 mm nên tạo ra một độ loạn thị thuận sinh lý khoảng 0,5 D.

Loạn thị thực sự xảy ra khi bán kính cong của GM ở các kinh tuyến chênh nhau đủ lớn và GM có hai hướng kinh tuyến chính vuông góc với nhau: Một kinh tuyến có công suất tối đa (bán kính cong nhỏ nhất) và một kinh tuyến có công suất tối thiểu (bán kính cong lớn nhất). Loạn thị GM là nguyên nhân chính gây nên loạn thị của mắt. Tỷ lệ loạn thị giác mạc Từ năm 1922, Cavara đã có một thống kê trên số lượng lớn dân chúng, tỷ lệ mắt có loạn thị GM > 1 D là 34,63%, trong đó có tới 9,23% mắt loạn thị GM > 2 D. Theo nghiên cứu của Hoffmann PC trên 15448 bệnh nhân mổ đục TTT, có 8% mắt có loạn thị > 2 D và 2,6% mắt có loạn thị > 3 D [16].

Tác giả Blasco T tổng hợp trên 4540 mắt mổ phaco vào năm 2009, có 22,2% có loạn thị > 1,25 D [1]. Theo nghiên cứu của Hill W có tới 28% loạn thị > 1 D; 14% loạn thị > 1,5 D; từ 2 - < 3 D chiếm 5,44%; 3 - < 4 D chiếm 1,66%, từ 4 - < 5 D chiếm 0,56%, từ 5 - < 6 D chiếm 0,25%, loạn thị ≥ 6 D chỉ chiếm 0,18% [17]. Như vậy theo nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới, tỷ lệ loạn thị GM nói chung và loạn thị GM ở các bệnh nhân đến phẫu thuật thay TTT nhân tạo khá cao, chiếm từ 25 – 35%. Phân loại loạn thị giác mạc [10], [11], [18], [19] Loạn thị GM được phân ra hai hình thái loạn thị chính là loạn thị đều và loạn thị không đều.

Loạn thị đều GM bị loạn thị đều được ví như bề mặt cong của quả bóng bầu dục. Về mặt lý thuyết, gọi là loạn thị đều khi công suất khúc xạ thay đổi lần lượt từ kinh tuyến này cho tới kinh tuyến khác và tại mỗi điểm trên kinh tuyến đối xứng qua đồng tử thì đều có độ cong tương tự nhau, hay là có mức độ loạn thị bằng nhau. Hai kinh tuyến có công suất khúc xạ cao nhất và thấp nhất vuông góc với nhau. Khi chụp bản đồ GM, loạn thị đều biểu hiện với hình nơ cân xứng với hai cánh nơ tương xứng nhau về kích thước, nằm trên cùng một trục.

Công suất tại vùng 5mm có thể chênh lệch nhau, thường là cánh nơ phía dưới có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 1,5D. Trong một số trường hợp nơ bên trên có công suất cao hơn nhưng không vượt quá 2,5D. Loạn thị thuận Loạn thị ngược Loạn thị chéo Hình 1. Bản đồ GM của các loại loạn thị đều Nguồn: https://www.com/issues/2009/february- 2009/perfect-the-football-fit Chỉ có các loại loạn thị đều mới có thể điều chỉnh bằng các loại kính nội nhãn toric.

 Phân loại loạn thị đều: Dựa theo vị trí của các kinh tuyến chính của GM, chia ra các loại 7 o Loạn thị thuận: kinh tuyến dọc có độ cong hơn kinh tuyến ngang, độ cong lớn nhất nằm trong khoảng 75o– 105o o Loạn thị ngược: kinh tuyến ngang có độ cong lớn hơn kinh tuyến dọc, độ cong lớn nằm trong khoảng 345o – 15o o Loạn thị chéo: kinh tuyến có độ công lớn nằm trong khoảng 15o-75o Hình 1. Các loại loạn thị đều Nguồn: Koshy J (2010)[20]  Vai trò của mặt trước và mặt sau GM Mặt trước GM đóng vai trò quan trọng nhất trong việc tạo ra lực khúc xạ của mắt, tạo ra công suất khúc xạ khoảng 49 D.