Luận án: Yếu tố dự báo rung nhĩ sau phẫu thuật tim & ảnh hưởng hậu phẫu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ được nhận thấy là biến chứng sớm, thường gặp nhất sau phẫu thuật (PT) tim, chiếm tỉ lệ khoảng 20%  50% [20],[45],[81]. Tỉ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật tim (RNSPTT) thay đổi rộng là do tùy thuộc vào: Dân số được nghiên cứu, loại PT được tiến hành, định nghĩa rối loạn nhịp, phương pháp dùng để phát hiện rối loạn nhịp, thời gian quan sát (liên tục hay gián đoạn) [81],[100]. Phẫu thuật CABG đơn thuần có tỉ lệ rung nhĩ (23%) thấp hơn so với PT van tim (31%) hay CABG kết hợp PT van tim (40%) [81],[82],[85]. Sử dụng Holter 24 giờ theo dõi, tỉ lệ nhịp nhanh trên thất lớn hơn (41,3%) so với không dùng Holter 24 giờ (19,9%) [67].

Cơ chế bệnh sinh dẫn đến làm tỉ lệ rung nhĩ tăng cao sau PT tim là chưa rõ ràng [18]. Tỉ lệ RNSPTT vượt xa so với rung nhĩ trong dân số chung (1,8%) [73] và ở những bệnh nhân bệnh động mạch vành (2,3%) [77]. Nó cao hơn một cách có ý nghĩa so với PT ngoài tim (5%), bất chấp có tình trạng bệnh động mạch vành hay không [18]. Vì vậy, có thể có những yếu tố hoặc tình trạng chưa xác định dẫn đến một tỉ lệ lớn bệnh nhân sau PT tim xảy ra rung nhĩ như: Tuổi cao; tăng huyết áp, suy tim, COPD, lớn nhĩ trái trước PT…; thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài; ngừng đột ngột thuốc chẹn bêta sau PT…[18],[81],[82],[92].

Tuy nhiên, thật khó khăn để giải thích rằng tại sao một số bệnh nhân lại xảy ra RNSPTT, trong khi một số bệnh nhân khác lại không xảy ra, mặc dù họ có cùng các yếu tố hoặc tình trạng như trên. Một giải thích có tính hợp lý hơn là: Ở các bệnh nhân xảy ra rung nhĩ, tuổi cao và các bệnh tim-phổi trước PT làm tái cấu trúc nhĩ, tạo ra bất thường sinh lý điện học tồn tại trước PT và được khuếch đại lên trong lúc PT, sau đó bị các hoạt động khởi kích (triggers) bất lợi trong bối cảnh hậu phẫu dẫn đến rung nhĩ xảy ra (sơ đồ 1. Chúng ta có thể 2 xác định bệnh nhân ở nguy cao của RNSPTT bằng việc xác định bất thường sinh lý điện học trước PT và trong PT, nhưng phức tạp, tốn nhiều chi phí và thời gian. Vì vậy, việc xác định bệnh nhân ở nguy cơ cao của RNSPTT bằng việc xác định các yếu tố dự báo lâm sàng của rung nhĩ (tuổi cao, bệnh tim-phổi trước phẫu thuật…), vẫn là cách tiếp cận thực tế nhất [18],[38],[45].

Các nghiên cứu trước đây cho rằng: RNSPTT là lành tính, thoáng qua, tự giới hạn và không ảnh hưởng bất lợi lên kết quả PT, thì những nghiên cứu gần đây tìm thấy sự liên quan của nó với các kết quả bất lợi sau PT tim [17],[49]. Mặc dù, với tất cả các tiến bộ trong PT tim và với tất cả các thuốc chống loạn nhịp hiện đại, thì tỉ lệ RNSPTT vẫn không thay đổi và RNSPTT vẫn là biến chứng phổ biến nhất. Những bệnh nhân xảy ra RNSPTT có kết quả PT xấu hơn với nhiều biến cố hậu phẫu nặng nề hơn so với bệnh nhân không xảy ra rung nhĩ [17],[20]. RNSPTT làm tăng tỉ lệ tử vong trong viện, ngắn hạn, trung hạn và dài hạn [20], làm tăng nguy cơ tử vong một năm sau PT tim lên gần gấp đôi [95].

RNSPTT làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch hậu phẫu. Biến cố huyết khối thuyên tắc như đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ ở chi cấp là hậu quả đáng sợ và nghiêm trọng nhất của rung nhĩ [50], RNSPTT làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gần gấp 3 lần [20],[82]. RNSPTT làm tăng nguy cơ NMCT lên gần gấp đôi [20], nó gây suy tim, làm tụt huyết áp hậu phẫu [81], nó liên quan với tăng tỉ lệ rối loạn nhịp thất [18],[40] và ngưng tim [18],[121]. RNSPTT cũng làm tăng nguy cơ các biến cố hậu phẫu khác như làm tăng nguy cơ suy thận cấp lên gấp 2-3 lần [20],[71], nó liên quan với tăng tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện [18],[113],[116] và viêm phổi [18],[86], nó làm kéo dài thời gian thở máy, thời gian săn sóc đặc biệt và thời gian nằm viện toàn bộ, làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân [17],[18],[82],[118].

Điều trị phòng ngừa có hiệu quả làm giảm rung nhĩ và các biến cố sau 3 phẫu thuật tim [32],[41],[48],[51],[96],[110]. RNSPTT chiếm tỉ lệ cao và liên quan đến gia tăng tỉ lệ bệnh suất và tử suất hậu phẫu. Từ các yếu tố dự báo rung nhĩ, chúng ta có thể chọn ra trước PT nhóm dân số ở nguy cơ cao của RNSPTT, cũng là nhóm được dự báo có nhiều biến cố hậu phẫu và tiến hành can thiệp phòng ngừa tích cực. Điều này có thể đem lại lợi ích rất to lớn.

Đã có một số công trình nghiên cứu ở nước ngoài về xây dựng mô hình dự báo RNSPTT [19],[47],[60],[82],[86], và đánh giá các tác động của rung nhĩ lên kết quả PT [20],[82],[90],[113],[116], nhưng các kết quả vẫn còn bàn cãi, chưa thống nhất và cần nghiên cứu thêm. Ở Việt Nam, chỉ có nghiên cứu của chúng tôi (2006) [3] và của tác giả Hồ Huỳnh Quang Trí (2017) [7] về mô hình dự báo rung nhĩ sau phẫu thuật CABG, cũng như đánh giá liên quan đơn biến giữa rung nhĩ với vài kết quả ngắn hạn của phẫu thuật. Tuy nhiên, hiện trong nước chưa có nghiên cứu xây dựng thang điểm dự báo nhanh, đơn giản RNSPTT, chưa có nghiên cứu đánh giá liên quan độc lập của RNSPTT với nhiều biến cố hậu phẫu, cũng như với sống còn và tử vong sau phẫu thuật. Do đó, ở nước ta hiện nay chưa có nhiều dữ liệu nghiên cứu về vấn đề này.

Vì vậy, đây vẫn còn là vấn đề mới và là lĩnh vực cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu. Nhằm xác định các yếu tố dự báo lâm sàng của RNSPTT như thế nào? Từ đó xây dựng thang điểm dự báo RNSPTT, cũng như đánh giá RNSPTT có ảnh hưởng lên các biến cố hậu phẫu hay không? Và ảnh hưởng như thế nào? Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các yếu tố dự báo rung nhĩ sau phẫu thuật tim và ảnh hưởng của rung nhĩ lên các biến cố hậu phẫu”. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định các yếu tố dự báo và xây dựng thang điểm dự báo rung nhĩ sau phẫu thuật tim.

Đánh giá ảnh hưởng của rung nhĩ sau phẫu thuật tim lên các biến cố hậu phẫu, cũng như lên sống còn và tử vong một năm sau phẫu thuật. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA RUNG NHĨ SAU PHẪU THUẬT TIM 1. Cơ chế dựa trên các yếu tố cấp liên quan đến phẫu thuật 1.

Viêm Đáp ứng viêm chính, gặp trong khi phẫu thuật (viêm hệ thống hoặc cục bộ) là liên quan đến phẫu thuật. Một đáp ứng viêm hệ thống cấp, được khởi phát bởi một số quá trình gây tổn thương bao gồm: CPB, tổn thương do tái tưới máu cơ tim và thiếu máu cục bộ cơ tim, chấn thương phẫu thuật [129].  Phẫu thuật tim với CPB thúc đẩy đáp ứng viêm hệ thống: Trong thời gian chạy CBP bổ thể được hoạt hóa qua hai giai đoạn:  Giai đoạn đầu do sự tương tác của máu với bề mặt của tuần hoàn ngoài cơ thể và qua trung gian con đường không cổ điển (alternative pathway).  Giai đoạn hai hoạt hóa qua con đường cổ điển (classical pathway) nó được kích hoạt do sử dụng protamine sau CPB.

Hoạt hóa bổ thể trong phẫu thuật tim có CPB, đóng vai trò rất quan trọng trong việc gây ra tổn thương mô quanh PT do ảnh hưởng gây viêm của sản phẩm bổ thể cuối cùng của C5 được phân tách gồm: C5a và C5b-9. C5a là một độc tố phản vệ cực mạnh hay một chất trung gian hóa học của phản ứng viêm, trong khi C5b-9 được biết như là một phức hợp tấn công màng, có thể ly giải trực tiếp các tế bào, bao gồm tế bào cơ tim. Cả hai C5a và C5b-9 gây ra tổn thương tế bào, làm thay đổi tính thấm thành mạch và trương lực mạch máu, hóa hướng động bạch cầu, khởi phát tế bào cơ tim chết theo chương trình và hình thành huyết khối [42],[85],[93].  Nguyên nhân cơ bản chủ yếu của bệnh động mạch vành là xơ vữa động 6 mạch, nó có thể gây ra nhồi máu cơ tim.

Các can thiệp lâm sàng được sử dụng để tái tưới máu cơ tim bị thiếu máu cục bộ cấp hoặc mạn, bao gồm: Tiêu sợi huyết, PCI và/hoặc CABG. Tuy nhiên, tái tưới máu của tim bị thiếu máu cục bộ có thể gây ra tổn thương cơ tim. Tổn thương này có thể trầm trọng hơn trong khi phẫu thuật tim hở, khi cơ tim trải qua ngừng tim bằng dung dịch liệt tim và thiếu máu cục bộ cơ tim toàn bộ. Tổn thương do tái tưới máu cơ tim hoạt hóa bạch cầu và bạch cầu kích hoạt phản ứng viêm, kết quả tạo ra hợp chất mang oxy hoạt động, phóng thích cytokine và hoạt hóa bổ thể, tiếp tục gây ra tổn thương tim nhiều hơn.

Cơ tim bị tổn thương do tái tưới máu, tạo ra ROS thúc đẩy đáp ứng viêm [103],[129]. Khi thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài do kẹp động mạch chủ, làm cân bằng nội môi ion và chuyển hóa của nội bào bị tổn thương không thể hồi phục, làm tế bào tim chết do hoại tử hoặc chết theo chu trình, gây ra stress oxy hóa và đáp ứng viêm hệ thống [93],[103].  Chấn thương phẫu thuật làm phóng thích các cytokines và các cytokines này góp phần gây ra đáp ứng viêm hệ thống như IL-6, TNF – alpha. Nồng độ của các dấu ấn viêm như IL-6, CRP là tương quan với các yếu tố quyết định lâm sàng của stress phẫu thuật như: Thời gian phẫu thuật, độ dài của vết thương phẫu thuật hoặc cường độ đau [36],[94].

Bên cạnh viêm hệ thống, viêm cục bộ được gây ra bởi các vết rạch phẫu thuật, các thao tác cơ học trên tim và màng ngoài tim dẫn đến chấn thương mô cục bộ và đáp ứng viêm cục bộ. So sánh phẫu thuật tim có CPB và không CPB để phân biệt tầm quan trọng của đáp ứng viêm hệ thống so với đáp ứng viêm cục bộ do các vết rạch phẫu thuật và thao tác, thì phẫu thuật tim không CPB ít viêm hệ thống hơn vì ít phóng thích cytokines và ít tổn thương mô cơ tim hơn [36],[85]. Sự trùng nhau giữa thời điểm xảy ra rung nhĩ sau phẫu thuật tim và sự hoạt hóa của hệ thống bổ thể với việc phóng thích các cytokines gây viêm cho thấy 7 viêm là một thành phần trong cơ chế kích hoạt rung nhĩ sau phẫu thuật tim.