Luận án tiến sĩ nghiên cứu sự biến đổi và giá trị tiên lượng của procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn nặng là một trong các nguyên nhân có tỷ lệ tử vong hàng đầu ở các bệnh nhân hồi sức [1], [2]. Đối với các bệnh nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn nặng cũng dẫn đến hậu quả biến chứng và tử vong cao. Trong số các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhập viện có khoảng 1/3 bệnh nhân cần can thiệp phẫu thuật để kiểm soát nhiễm khuẩn [3], [4], [5]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật và điều trị hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sau phẫu thuật, đặc biệt là nhiễm khuẩn ổ bụng còn ở mức cao từ 30 - 60% [6], [7], [8].

Diễn biến của bệnh nhân nhiễm khuẩn sau khi đã được can thiệp phẫu thuật cũng rất phức tạp, bên cạnh những bệnh nhân phục hồi tốt nhưng cũng có những bệnh nhân tiến triển rất nhanh sang suy đa cơ quan và tử vong. Do đó vấn đề theo dõi và tiên lượng sớm nhiễm khuẩn là rất quan trọng nhằm đánh giá đáp ứng của liệu pháp kháng sinh và can thiệp phẫu thuật, tối ưu hóa liệu pháp điều trị, góp phần giảm biến chứng, tử vong và chi phí điều trị [9], [10]. Tuy nhiên, việc theo dõi và tiên lượng điều trị nhiễm khuẩn là không hoàn toàn dễ dàng, đặc biệt là ở bệnh nhân sau can thiệp phẫu thuật. Các triệu chứng lâm sàng thường được chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân nhiễm khuẩn như chán ăn, mệt mỏi, sốt, thở nhanh, nhịp tim nhanh hay tăng bạch cầu máu lại bị ảnh hưởng bởi các kích thích phẫu thuật.

Một số thang điểm như SOFA và APACHE II đã được nghiên cứu chứng minh có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn nói chung và bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng [11], [12], [13]. Tuy nhiên các thang điểm này khá phức tạp và mất nhiều thời gian để tính toán, hơn nữa các thang điểm này để đánh giá tình trạng rối loạn chức năng cơ quan của bệnh nhân hồi sức và không đặc hiệu để chẩn đoán và nhiễm khuẩn [9]. Trong những năm gần đây, rất nhiều dấu ấn sinh học (biomaker) được nghiên cứu ứng dụng chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn. Trong số đó, protein phản ứng C (CRP) và procalcitonin là các dấu ấn 2 được nhiều tác giả nghiên cứu [14], [15].

Hiện nay, CRP được sử dụng khá thường quy trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, một số nghiên cứu thấy CRP ít có giá trị phân biệt độ nặng của nhiễm khuẩn cũng như tiên lượng kết quả điều trị [16], [17]. Mặt khác, nồng độ CRP gia tăng chậm sau nhiễm khuẩn và cũng giảm chậm sau vài ngày điều trị, nên khó đánh giá sớm đáp ứng điều trị [18], [19]. Procalcitonin được nghiên cứu ứng dụng trong điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn trong những năm gần đây.

Procalcitonin đã được chứng minh có giá trị chẩn đoán và tiên lượng nhiễm khuẩn cao hơn so với CRP [20], [21]. Nồng độ procalcitonin tăng nhanh khi nhiễm khuẩn và giảm nhanh khi nhiễm khuẩn được kiểm soát, với thời gian bán hủy là 24 – 30 giờ [22], [23]. Thay đổi nồng độ procalcitonin có thể hữu ích để đánh giá đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu gần đây cho rằng thay đổi nồng độ của procalcitonin trong quá trình điều trị có giá trị hơn so với giá trị procalcitonin ban đầu trong tiên lượng điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn [24], [25], [26], [27], [28].

Tuy nhiên, các nghiên cứu về nồng độ procalcitonin ở bệnh nhân nhiễm khuẩn ngoại khoa mà đặc biệt là nhiễm khuẩn ổ bụng còn ít được thực hiện cả trong và ngoài nước. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài : “Nghiên cứu sự biến đổi và giá trị tiên lượng của procalcitonin huyết thanh ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng” nhằm các mục tiêu như sau: 1. Đánh giá sự biến đổi nồng độ procalcitonin huyết thanh và mối liên quan với nhiệt độ, số lượng bạch cầu, nồng độ CRP ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ổ bụng. Đánh giá giá trị nồng độ và độ thanh thải procalcitonin so với nồng độ lactat trong máu, điểm APACHE II và điểm SOFA trong tiên lượng tử vong và biến chứng ở các bệnh nhân này.

3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA 1. Các định nghĩa chung về nhiễm khuẩn Các định nghĩa về nhiễm khuẩn đã được Bonne và cộng sự giới thiệu trong y văn năm 1989 [29]. Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất, năm 1991 [29] giữa Hội các bác sĩ Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội các bác sĩ Điều trị tích cực Hoa Kỳ thống nhất đưa ra những định nghĩa về nhiễm khuẩn nặng (NKN) và sốc nhiễm khuẩn (SNK), hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Bảng 1.

Các định nghĩa về nhiễm khuẩn và hậu quả liên quan [29] Nhiễm khuẩn (infection): được định nghĩa khi “xâm nhập của vi khuẩn vào tổ chức vốn bình thường là vô khuẩn” Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS): là tình trạng đáp ứng viêm toàn thân của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều hơn trong các triệu chứng lâm sàng sau: (1) Sốt > 38 °C hay < 36 °C; (2) Nhịp tim > 90 lần/p. (3) Nhịp thở nhanh > 20/phút; hoặc PaCO2 < 32 mmHg.000/mm3, hay < 4000 /mm3, hoặc bạch cầu non trong máu ngoại vi > 10%. Hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) là một đáp ứng toàn thân do nhiễm vi khuẩn gây bệnh và được định nghĩa khi có sự hiện diện của SIRS bên cạnh có bằng chứng rõ ràng hoặc được giả định do nhiễm vi khuẩn gây bệnh. Nhiễm khuẩn nặng (NKN) (severe sepsis) là tình trạng nhiễm khuẩn phù hợp với các tiêu chuẩn đã đề cập ở trên và kết hợp với rối loạn chức năng cơ quan, tưới máu kém hoặc hạ huyết áp.

Sốc nhiễm khuẩn (SNK) (septic shock) là tình trạng nhiễm khuẩn gây tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm trên 40 mm Hg so với mức huyết áp ban đầu của bệnh nhân) và không đáp ứng với bù dịch đơn thuần. Hội chứng suy chức năng đa cơ quan (MODS) là một tình trạng thay đổi chức năng đa cơ quan cấp tính, trong đó chức năng cơ quan không đủ năng 4 lực để duy trì sự ổn định nội môi nếu không có can thiệp điều trị. Các cập nhật về định nghĩa NKN và SNK Những giới hạn của các định nghĩa về nhiễm khuẩn của hội nghị đồng thuận lần thứ nhất là thiếu tiêu chuẩn đặc hiệu trong chẩn đoán nhiễm khuẩn. Vì vậy, năm 2001 Hội nghị đồng thuận giữa các Hội Hồi sức Hoa Kỳ và Hội Hồi sức Châu Âu đã đề nghị bổ sung thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vào các định nghĩa.

Cùng với sự ra đời của chiến dịch giảm thiểu tử vong do nhiễm khuẩn toàn cầu (SSC) năm 2002 [30], các tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn liên tục được bổ sung, cập nhật qua các khuyến cáo SSC năm 2004 [31], năm 2008 [32] và năm 2012 [33]. Năm 2016, các chuyên gia của hiệp hội hồi sức Châu Âu và Hoa Kỳ đã đồng thuận đưa ra những cập nhật mới về định nghĩa nhiễm khuẩn [34] với 3 điểm chính như sau: - Thống nhất bỏ thuật ngữ “severe sepsis” vì bản thân từ “sepsis” đã mang ý nghĩa là tình trạng nhiễm khuẩn nặng. Do đó tất cả các bệnh nhân theo định nghĩa trước đây là hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) và nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) nay được định nghĩa chung là nhiễm khuẩn nặng (sepsis). - Nhiễm khuẩn nặng (sepsis) được định nghĩa là một tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn.

Rối loạn chức năng cơ quan có thể được xác định bằng sự gia tăng ít nhất 2 điểm trong thang điểm SOFA liên quan đến nhiễm khuẩn. - Sốc nhiễm khuẩn (SNK) được định nghĩa là một phân nhóm của NKN trong đó có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào. Trên lâm sàng, chẩn đoán SNK khi bệnh nhân NKN cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactat huyết thanh > 2 mmol/l (>18mg/dl) sau khi đã bù đầy đủ thể tích tuần hoàn. Nhiễm khuẩn ngoại khoa (surgical infection) Mặc dù những định nghĩa chung về NKN và SNK đã được công nhận rộng rãi nhưng những định nghĩa về NKN, SNK năm 2001 vẫn không định nghĩa cụ thể về nhiễm khuẩn ngoại khoa.

Một định nghĩa chính xác, rõ ràng về nhiễm khuẩn ngoại khoa rất cần thiết trong thực hành lâm sàng cũng như trong nghiên cứu. Năm 2011, Moore và cộng sự [4] đã đưa ra các định nghĩa về NKN ngoại khoa dựa trên các định nghĩa về NKN đã được thống nhất. Các tác giả định nghĩa nhiễm khuẩn nặng ngoại khoa là các bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS) do nguồn gốc nhiễm khuẩn cần thiết phải can thiệp phẫu thuật hoặc bệnh nhân có SIRS do nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng 14 ngày sau khi có can thiệp phẫu thuật lớn (phẫu thuật lớn được định nghĩa là phẫu thuật cần gây mê toàn thân trên 1 giờ). Trên cơ sở tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng theo định nghĩa NKN và SNK năm 2001, Moore và cộng sự mô tả các tiêu chuẩn chẩn đoán NKN và SNK ngoại khoa như sau [2], [4]: * Nhiễm khuẩn nặng: NKN là những bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn cần phẫu thuật và có rối loạn chức năng các cơ quan sau: - Thần kinh: điểm GCS <13 điểm khi chẩn đoán NKN hoặc điểm GCS <13 điểm trong vòng 24 giờ đầu.

- Hô hấp: PaO2/FiO2 <250 (< 200 ở bệnh nhân có thương tổn phổi tiên phát) - Thận: Lưu lượng nước tiểu <0,5 mL/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ mặc dù đã bù đủ dịch hoặc creatinine > 176,8 μmol/L (2 mg/dL) - Đông máu: INR > 1,5 hoặc tiểu cầu < 100 x 109/L - Gan: Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dL (70 μmol/L)) 6 - Tụt HA: HATT < 90 mmHg, HATB < 65 mmHg hoặc HATT giảm > 40 mmHg so với HA nền của bệnh nhân. * Sốc nhiễm khuẩn: SNK là các bệnh nhân NKN có rối loạn chức năng tim cấp tính hoặc có giảm tưới máu tổ chức: - Không đáp ứng bù dịch: truyền 20mL/kg dung dịch tinh thể hoặc ALTMTT ≥ 8mmHg và cần thuốc vận mạch để nâng HATB ≥65mmHg. - Giảm tưới máu tổ chức: Tăng lactate máu > 4 mmol/L 1.