Luận án tiến sĩ y học - Nghiên cứu biến đổi chức năng màng bụng ở bệnh nhân suy thận mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN YB ĐÀO BÙI QUÝ QUYỀN Ộ QUỐC PHÒNG BỘ QUỐC PHÒNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG MÀNG BỤNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN YB ĐÀO BÙI QUÝ QUYỀN Ộ QUỐC PHÒNG BỘ QUỐC PHÒNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG MÀNG BỤNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN TÍNH LỌC MÀNG BỤNG LIÊN TỤC NGOẠI TRÚ Chuyên ngành : Nội Thận ­ Tiết Niệu Mã số : 62.46 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. Hoàng Trung Vinh PGS. Lê Việt Thắng 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, hậu quả của xơ hóa các nephron chức năng, tiến triển mạn tính qua nhiều năm không hồi phục, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin. Tỷ lệ mắc suy thận mạn tính trong đó có suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận ngày càng gia tăng.

Năm 2002, theo công bố của các nghiên cứu tại Mỹ có hơn 5 triệu bệnh nhân bị bệnh thận mạn và hơn 320 ngàn bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối [45], [57]. Tỷ lệ mới mắc suy thận mạn tính giai đoạn cuối tại Việt Nam khoảng 120 bệnh nhân trên một triệu dân [1], [2]. Hiện nay có 2 phương pháp điều trị thay thế thận suy đó là lọc máu bao gồm lọc máu ngoài cơ thể (thận nhân tạo), lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc) và ghép thận [8], [128]. Nếu ghép thận là một phương pháp điều trị tối ưu nhất, đem đến cuộc sống gần như bình thường thì lọc máu là phương pháp điều trị duy trì, kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối.

Lọc màng bụng liên tục ngoại trú là phương pháp điều trị thay thế thận có những ưu việt riêng, đặc biệt đối với các bệnh nhân sống xa trung tâm thận nhân tạo, những bệnh nhân có chống chỉ định thận nhân tạo và không có điều kiện ghép thận. Lọc màng bụng không gây rối loạn huyết động, dễ dung nạp cho bệnh nhân có suy tim mạn tính [3], [19], [131]. Tuy nhiên, trong những năm đầu do biến chứng còn nhiều nên lọc màng bụng chỉ được xem như phương pháp chọn lựa sau cùng cho những bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận, khi mà thận nhân tạo hay ghép thận không khả thi [9], [41], [138]. Những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học công nghệ, lọc màng bụng được ưu tiên hàng đầu để điều trị thay thế cho những bệnh nhân suy thận mạn tính giai 2 đoạn cuối đặc biệt đối với những người bệnh sống xa trung tâm lọc máu do tính giản đơn, dễ áp dụng và giá thành chấp nhận được [91], [101].

Lọc màng bụng là một phương pháp dựa vào chức năng của màng bụng như một màng lọc để loại bỏ các chất độc sinh ra trong quá trình chuyển hóa. Tuy vậy, theo thời gian điều trị của phương pháp, chức năng lọc của màng bụng cũng suy giảm dần, trong đó có một số yếu tố góp phần thúc đẩy nhanh sự suy giảm chức năng lọc của màng bụng. Viêm phúc mạc là biến chứng nguy hiểm, hay gặp trong lọc màng bụng, viêm phúc mạc gây xơ hóa và giảm chức năng lọc của màng bụng [65], [74]. Mặc dù trong thời gian gần đây cùng với sự cải tiến về mặt kỹ thuật đã làm giảm đáng kể tỷ lệ viêm phúc mạc, song viêm phúc mạc vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong số các biến chứng và là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân chuyển sang lọc máu bằng chạy thận nhân tạo [42].

Với những lý do trên, việc đánh giá chức năng màng bụng, sự thay đổi tính thấm màng bụng và hiệu quả lọc sau viêm phúc mạc là việc làm quan trọng trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng lọc màng bụng. Chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu biến đổi chức năng màng bụng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc màng bụng liên tục ngoại trú" với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát, phân loại chức năng tính thấm màng bụng, hiệu quả lọc ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá biến đổi tính thấm màng bụng và hiệu quả lọc ở bệnh nhân sau viêm phúc mạc.

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn tính 1. Chẩn đoán, phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Bệnh thận mạn tính là những tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng bao gồm bất thường về cấu trúc và chúc năng của thận có hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận, biểu hiện bằng bất thường về bệnh học hoặc các xét nghiệm của tổn thương thận (bất thường xét nghiệm máu, nước tiểu hoặc hình ảnh học thận) hay độ lọc cầu thận nhỏ hơn 60 ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng có hay không kèm tổn thương thận. Suy thận mạn tính (STMT) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do tổn thương nhu mô thận từ từ, nặng dần, không hồi phục, bệnh tiến triển kéo dài qua nhiều năm tháng, có từng đợt nặng lên và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối cho dù bệnh khởi phát từ phần nào của nhu mô thận.

Ở bệnh nhân (BN) suy thận mạn tính giai đoạn cuối (STMT GĐC) các triệu chứng của bệnh tập hợp thành một hội chứng: hội chứng ure huyết cao. STMT nói riêng và bệnh thận mạn tính nói chung có tỷ lệ mắc khá cao và ngày càng gia tăng với tốc độ nhanh ở nhiều nước trên thế giới [4], [97], [100]. Nó để lại những hậu quả nặng nề về sức khỏe và gánh nặng về kinh tế do có nhiều biến chứng và chi phí điều trị rất cao [21], [32]. Ở các quốc gia có nguồn thu nhập thấp và trung bình, hầu hết BN STMT GĐC đều chết vì họ không đủ tiền để chi trả cho những phương pháp điều trị thay thế thận [26], [46].

* Các tài liệu quốc tế thời gian gần đây đều áp dụng định nghĩa và cách phân độ bệnh thận mạn theo khuyến cáo của NKF­KDOQI năm 2002 4 (The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận như sau: Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính theo mức lọc cầu thận Giai Mức lọc cầu thận Biểu hiện Chỉ định điều trị đoạn (ml/phút/1,73m2) Chẩn đoán và điều trị các Tổn thương thận bệnh kết hợp, các yếu tố nhưng mức lọc cầu 1 ≥ 90 nguy cơ tim mạch, làm thận bình thường chậm quá trình tiến triển hoặc tăng bệnh thận. Kiểm soát các yếu tố nguy Tổn thương thận làm cơ, các bệnh kết hợp làm 2 giảm nhẹ mức lọc 60 ­ 90 chậm tiến triển bệnh cầu thận thận. Chẩn đoán và điều trị các Giảm mức lọc cầu 3 30 ­ 59 biến chứng do bệnh thận thận mức độ vừa gây ra. Giảm nghiêm trọng Chuẩn bị các phương pháp 4 15 ­ 29 mức lọc cầu thận điều trị thay thế thận.

Bắt buộc điều trị thay thế 5 Suy thận <15 (hoặc lọc máu) (nếu có hội chứng tăng ure máu). (Nguồn: NKF KDOQI Guidelines : Part 4. Definition and classification of stage of chronic kidney diseases, [106]) 5 * Chẩn đoán suy thận mạn dựa vào tiền sử bệnh, biểu hiện lâm sàng, các xét nghiệm hóa sinh và huyết học [12], [14], [107]. Các nhà khoa học đồng thuận đưa ra một số tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thận mạn bao gồm: ­ Tăng ure máu trên 3 tháng.

­ Có triệu chứng hoặc dấu hiệu tăng ure máu kéo dài (khi không xác định được thời gian tăng ure máu). ­ Mức lọc cầu thận giảm < 60 ml/phút. ­ Giảm kích thước thận cả hai bên trên siêu âm. ­ Protein niệu, hồng cầu niệu, trụ niệu.

­ Thiểu niệu hoặc đa niệu, tiểu đêm. ­ Phù, tăng huyết áp, thiếu máu. Thận có chức năng điều hòa nội môi và chức năng nội tiết, vì vậy khi suy thận sẽ gây ra các rối loạn nội môi gọi chung là hội chứng ure máu cao. Các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không được thận đào thải, bị tích lũy lại gây độc cho cơ thể, đồng thời thận không sản xuất đầy đủ các hormon sẽ gây ra tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan đích.

Ở một số nơi ở nước ta vẫn duy trì cách phân chia các giai đoạn suy thận mạn tính của Nguyễn Văn Xang. Dựa vào nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận, Nguyễn Văn Xang phân chia suy thận mạn tính thành 5 giai đoạn: 1, 2, 3a, 3b, 4. Cách phân chia này chỉ tính khi bệnh nhân đã suy thận (mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1,73m2 da) [25] 1. Phương pháp điều trị bệnh thận mạn tính Căn cứ vào giai đoạn bệnh thận mạn tính, có hai phương pháp điều trị: đó là điều trị nội khoa bảo tồn và điều trị thay thế thận suy [108], [112], [140].

6 * Điều trị nội khoa: + Điều trị nguyên nhân gây ra bệnh thận mạn tính. ­ Loại bỏ cản trở đường tiết niệu: thực hiện khi chức năng thận còn và sức khỏe, điều kiện bệnh nhân cho phép. ­ Chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong viêm thận ­ bể thận mạn: sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu không làm đ ược kháng sinh đồ thì dùng các kháng sinh tác dụng chủ yếu lên vi khuẩn gram âm hoặc kháng sinh có phổ rộng. ­ Điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống, điều trị bệnh đái tháo đ ường, điều trị tăng huyết áp…khi những bệnh này là nguyên nhân gây suy thận.

+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm suy thận mạn tiến triển. ­ Kiểm soát huyết áp: cần đưa huyế t áp bệ nh nhân < 120/80 mmHg. Nên chọn các thuốc hạ huyết áp ít ảnh hưởng lên chức năng thận như nhóm thuốc ức chế thần kinh giao cảm trung ương, nhóm thuốc chẹn đường vào dòng calci. Dự phòng và điều trị tụt huyết áp, điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải kịp thời khi nôn nhiều hoặc tiêu chảy [10].

­ Dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn. ­ Tránh dùng các thuốc hoặc các chất độc cho thận. ­ Điều chỉnh thể tích và điều trị suy tim ứ huyết: Điều trị suy tim ứ huyết nên ưu tiên chọn thuốc lợi tiểu và thuốc giãn tiểu động mạch, tuy nhiên có thể sử dụng thuốc cường tim. + Chế độ ăn: Mục đích làm giảm quá trình dị hóa và tăng quá trình đồng hóa protein để hạn chế tăng ure máu.