Luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phì đại lành tính tuyến tiền liệt là một bệnh phổ biến ở nam giới từ sau tuổi trung niên, đặc trƣng bởi sự tăng sinh các tế bào biểu mô tuyến, cơ trơn và tổ chức liên kết trong vùng chuyển tiếp của tuyến tiền liệt. Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi, có khoảng trên 50% nam giới từ 50 tuổi bị phì đại lành tính tuyến tiền liệt, tỷ lệ này lên đến trên 90% ở những ngƣời 80 tuổi [61]. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của xã hội, tuổi thọ ngƣời dân ngày càng cao, tỷ lệ số ngƣời phì đại lành tính tuyến tiền liệt theo đó cũng tăng lên. Triệu chứng lâm sàng điển hình của phì đại lành tính tuyến tiền liệt thƣờng biểu hiện với các triệu chứng của hội chứng tắc nghẽn đƣờng tiểu dƣới gây ra bởi tình trạng tắc nghẽn cơ học do phì đại tuyến kèm theo những phản ứng thần kinh thích ứng.

Chính sự chèn ép của tuyến tiền liệt và những kích thích thần kinh này làm cản trở đƣờng ra của nƣớc tiểu và là nguyên nhân gây ra sỏi bàng quang, ứ nƣớc thận, làm tăng khả năng nhiễm khuẩn tiết niệu, suy giảm chức năng thận và ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [96]. Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, nƣớc tiểu và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhƣ siêu âm, cắt lớp vi tính và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ ở các máy từ lực mạnh từ 1 Tesla trở lên. Trên cộng hƣởng từ có thể khảo sát cả hình thái, kích thƣớc, cấu trúc và phân vùng tuyến tiền liệt, với các chuỗi xung kết hợp với tiêm thuốc đối quang có giá trị chẩn đoán rất cao trong phân biệt phì đại lành tính và ung thƣ tuyến tiền liệt. Ngoài ra có thể khảo sát di căn vùng chậu của ung thƣ tuyến tiền liệt đồng thời theo dõi sau điều trị [74].

Có nhiều phƣơng pháp để lựa chọn trong điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt nhƣ điều trị nội khoa, ngoại khoa, can thiệp xâm lấn tối thiểu. tùy theo giai đoạn phát triển cũng nhƣ mức độ gây rối loạn tiểu tiện. Trong các 2 phƣơng pháp điều trị thì phẫu thuật nội soi hiện đang đƣợc áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên, ngày nay nhiều bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt vẫn còn tâm lý e ngại không muốn phẫu thuật do lo ngại các tác dụng phụ không mong muốn có thể xảy ra nhƣ: bí tiểu, tiểu máu, viêm đƣờng tiết niệu hay rối loạn chức năng phóng tinh mặc dù so với phẫu thuật mở truyền thống, tỉ lệ xuất hiện các tác dụng phụ nói trên hiện nay đã thấp hơn đáng kể.

Nút động mạch tuyến tiền liệt là kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt đƣợc phát triển và ứng dụng trong những năm gần đây tại nhiều nƣớc trên thế giới, đặc biệt ở các nƣớc nhƣ Mỹ, Anh, Bồ Đào Nha, Brazil,. Ngoài ra, kỹ thuật còn có nhiều ƣu điểm khác nhƣ thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ tai biến thấp, bảo tồn đƣợc chức năng tình dục trong khi vẫn giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng cho ngƣời bệnh. Hiệu quả của kỹ thuật này đã đƣợc chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng [59] [110] [107]. Hiện nay tại Việt Nam cũng đã có một số trung tâm lớn triển khai nút động mạch tuyến tiền liệt nhƣ bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Hà Nội… tuy nhiên các công trình nghiên cứu về lĩnh vực này còn chƣa nhiều, thời gian theo dõi sau thủ thuật còn ngắn.

Bên cạnh đó, tại Bệnh viện Hữu Nghị với đặc thù bệnh nhân nam giới, cao tuổi chiếm phần lớn, việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị với bệnh nhân có nhiều bệnh phối hợp vẫn còn đƣợc cân nhắc. Xuất phát từ tình hình thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân phì đại lành tính tuyến tiền liệt được điều trị bằng phương pháp nút mạch. Đánh giá kết quả điều trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt bằng phương pháp nút mạch.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT 1. Hình thể ngoài và các tạng liên quan Mô tả kinh điển về hình ảnh đại thể của tuyến tiền liệt (TTL) là một tuyến có hình hạt dẻ, với đỉnh ở dƣới, đáy ở trên, nằm trong chậu hông bé, sau phần dƣới xƣơng mu, trƣớc bóng trực tràng, giữa cổ bàng quang và hoành niệu dục. Về hình thể ngoài, tuyến có hình nón gồm một đáy, một đỉnh và 4 mặt.

- Đáy quay lên trên, liên tiếp với cổ bàng quang. Niệu đạo đi qua tuyến ở gần bờ trƣớc của tuyến. - Đỉnh quay xuống dƣới tiếp xúc với mạc phủ cơ thắt trong niệu đạo và cơ ngang đáy chậu sâu. - Mặt sau lồi từ trên xuống dƣới, ngăn với trực tràng bởi mô liên kết lỏng lẻo và cách hậu môn khoảng 4cm.

Gần bờ trên có một chỗ lõm là nơi ống phóng tinh đi vào tuyến. - Mặt trƣớc hẹp và lồi, nằm phía sau khớp mu khoảng 2cm và ngăn cách với nó bởi mô mỡ lỏng lẻo và đám rối tĩnh mạch. Niệu đạo thoát khỏi tuyến ở mặt trƣớc tuyến ngay phía trên và phía trƣớc đỉnh tuyến. - Các mặt dƣới bên liên quan với phần trƣớc cơ nâng hậu môn.

Tuyến đƣợc cấu tạo bởi hai phần: chất cơ và nhu mô tuyến. - Chất cơ tuyến tiền liệt là một cấu trúc riêng của tuyến. Chất này gồm một lớp ngay dƣới bao tạo nên bao phủ tuyến và một lớp gồm các sợi cơ vòng bọc quanh niệu đạo TTL, liên tiếp với cơ bàng quang ở trên và niệu đạo màng ở dƣới. Ở trƣớc niệu đạo, chất cơ rất dày còn ở sau niệu đạo, chất cơ tạo nên một cấu trúc lƣới, dày nhất ở đáy tuyến và gần bàng quang sau đó trở nên lỏng lẻo dần kéo dài tới đỉnh tuyến.

4 - Nhu mô tuyến gồm nhiều nang tuyến. Các nang này đổ vào các ống nhỏ, các ống nhỏ tiếp tục hợp lại thành 12-20 ống tiết nhỏ gọi là các tiểu quản tiền liệt. Tuyến tiền liệt, ống dẫn tinh và túi tinh * Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6] 1. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal Cách phân vùng TTL đƣợc đồng thuận và sử dụng rộng rãi nhất hiện nay là phân vùng của McNeal, theo cách phân vùng này TTL đƣợc chia thành bốn vùng: ngoại biên, trung tâm, chuyển tiếp và mô đệm xơ cơ phía trƣớc [9].

Theo cách phân vùng này, niệu đạo TTL đƣợc dùng nhƣ mốc giải phẫu chính để phân biệt các vùng nói trên: phía sau niệu đạo là vùng mô tuyến, phía trƣớc là vùng xơ cơ. McNeal mô tả TTL dựa trên ba mặt phẳng: mặt phẳng đứng dọc (sagittal), mặt phẳng đứng ngang (coronal) và mặt phẳng đứng ngang chếch (oblique coronal) từ đó ông phân chia TTL thành bốn vùng: ngoại biên, trung 5 tâm, chuyển tiếp và mô đệm xơ cơ phía trƣớc sử dụng niệu đạo TTL làm mốc giải phẫu chính. Phân vùng tuyến tiền liệt theo McNeal * Nguồn: theo Skandalakis (2004) [9] - Vùng ngoại biên: chiếm khoảng 75% thể tích tuyến, vùng ngoại biên bao bọc gần toàn bộ vùng trung tâm và phần lớn của niệu đạo TTL, nói cách khác vùng này bao bọc mặt sau và mặt bên của TTL. Các tuyến của vùng này đƣợc dẫn lƣu về niệu đạo TTL.

Vùng này đƣợc cấu tạo bởi nhiều cấu trúc tuyến dạng ống nang (tubuloalveolar). Các ống tuyến dài đƣợc phân nhánh và kết thúc bởi các tuyến nang nhỏ, hình tròn, bờ nhẵn và không vách. Biểu mô tuyến là biểu mô trụ đơn, có ranh giới rõ giữa các tế bào, nhân sẫm màu và nằm sát màng đáy.Về bệnh học, hầu hết ung thƣ TTL xuất phát từ vùng ngoại biên. - Vùng trung tâm: chiếm gần 25% nhu mô tuyến là nơi ống phóng tinh đi vào và liên tiếp với phần đáy bàng quang.

Vùng trung tâm nằm liên tiếp với 6 vùng ngoại biên và cũng đƣợc cấu tạo bởi vài cấu trúc ống nang khác nhau (niêm mạc, dƣới niêm mạc, phần chính của TTL) nằm quanh niệu đạo. Các mô nang tuyến có kích thƣớc lớn và bề mặt không đều, thành nang có thể có các vách hoặc cầu nối trong lòng nang. Cấu trúc tế bào của vùng trung tâm cũng khác biệt so với vùng ngoại biên, chúng có bào tƣơng sẫm màu và có hạt bên trong, màng tế bào kém rõ ràng. Kích thƣớc các tế bào cũng thay đổi, bề mặt lòng các ống không đều và mật độ tế bào cũng lớn hơn so với vùng ngoại biên.

Nhân tế bào của vùng trung tâm lớn hơn, sẫm hơn và có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau, gần hoặc xa màng đáy. Ung thƣ hiếm khi xuất hiện ở vùng trung tâm. - Vùng chuyển tiếp: chỉ chiếm 5% nhu mô tuyến và liên quan trực tiếp đến đoạn gần của niệu đạo TTL. Khu vực mô quanh niệu đạo thuộc vùng này kéo dài tới chỗ chuyển tiếp giữa đoạn gần và đoạn xa của TTL.

Vùng chuyển tiếp có rất ít cấu trúc tuyến, các ống quanh niệu đạo, căn nguyên chính của PĐLTTTL nằm ở vùng này. Các nốt chủ yếu xuất hiện ở khu vực xung quanh hoặc bên trong cơ thắt, đặc biệt là các nốt lớn. Có khoảng 10-20% ung thƣ xuất hiện ở vùng chuyển tiếp. - Vùng mô đệm xơ cơ: không có cấu trúc mô tuyến.

Nó chiếm khoảng 1/3 thể tích mô liên tiếp với bao tuyến nhƣng nằm liên tiếp với các cơ của cổ bàng quang. Vùng này đƣợc cố định chắc chắn vào mặt trƣớc của ba vùng mô tuyến mô tả ở trên bao gồm cả vùng tuyến quanh niệu đạo. Vùng mô đệm xơ cơ đƣợc cấu tạo từ cả cơ trơn và cơ vân cũng nhƣ các sợi elastin và collagen, vùng này ít quan trọng trong các bệnh lý TTL. Giải phẫu ĐM cấp máu vùng chậu và tuyến tiền liệt 1.

ĐM chậu trong và các nhánh ĐM chậu trong phân chia thành các ngành trƣớc và ngành sau, chia các nhánh thành và nhánh tạng. Các nhánh tạng chính là ĐM thẹn trong, ĐM bàng quang trên, ĐM bàng quang dƣới, ĐM TTL và ĐM trực tràng giữa. Các 7 nhánh thành bao gồm ĐM mông trên, ĐM mông dƣới, ĐM bịt, ĐM thắt lƣng chậu và ĐM cùng bên trên và dƣới [25]. - Ngành sau ĐM chậu trong (hay ĐM mông trên) là nhánh lớn nhất của ĐM chậu trong.