Luận án nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thuốc giãn cơ có đặt ống Univent cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) hay còn gọi là bệnh nhược cơ nặng, bệnh nhược cơ nghiêm trọng, là một bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến hoạt động và bệnh lý của tuyến ức. Cơ thể người bệnh có các tự kháng thể chống lại các th cảm thể của acetylcholin ở màng sau các khớp thần kinh- cơ, làm cho các th thể này bị giảm sút cả về số lượng và chất lượng dẫn tới tình trạng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh – cơ, làm cho cơ bị mất trương lực, không co được và gây ra các biểu hiện lâm sàng đặc biệt. Có khoảng 80% bệnh nhân nhược cơ cơ biểu hiện thay đổi bất thường của tuyến ức: u tuyến ức (thymoma) hoặc tăng sản tuyến ức (hyperplasia). Nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước đã khẳng định: phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là một trong những phương pháp điều trị có hiệu quả, giữ vai trò chủ đạo trong hệ thống các phương pháp điều trị bệnh nhược cơ.

Tuy nhiên kết quả điều trị ph thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân trước mổ, phương pháp mổ, phương pháp vô cảm và hồi sức sau mổ.[1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11] Vô cảm cho phẫu thuật trên bệnh nhân nhược cơ nói chung và phẫu thuật cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ nói riêng luôn là một thách thức đối với các bác sĩ gây mê hồi sức bởi nó đóng một vai trò hết sức quan trọng trong thành công của phẫu thuật. Các bệnh nhân nhược cơ thường nhạy cảm với các loại thuốc s d ng trong gây mê như các thuốc ngủ, các thuốc giảm đau và các thuốc giãn cơ ở các mức độ khác nhau. Một trong những vấn đề luôn làm các bác sĩ gây mê trăn trở là lựa chọn phương pháp vô cảm như thế nào để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, giảm thiểu các biến chứng sau mổ, đặc biệt là các biến chứng về hô hấp. Nhiều nghiên cứu về gây mê hồi sức đã chứng minh được rằng việc thông khí nhân tạo sau mổ ph thuộc rất nhiều vào việc có hay không s d ng thuốc giãn cơ trong quá trình gây mê [12],[13],[14],[15].

Do các bệnh nhân này đã s d ng các thuốc ức chế cholinesterase, ức chế miễn dịch, corticoid,… trước mổ nên nếu phải thông 2 khí nhân tạo sẽ kéo theo nhiều nguy cơ khác như viêm phổi, phế quản, suy hô hấp, cơn nhược cơ, nhiễm khuẩn huyết và t vong, ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị ngoại khoa của bệnh nhược cơ. Tuy nhiên, nếu không dùng thuốc giãn cơ thì s d ng thuốc mê, thuốc giảm đau như thế nào để đảm bảo cho việc đặt ống NKQ, hạn chế tổn thương đường thở , đặc biệt trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức, bệnh nhân cần phải làm xẹp chủ động một bên phổi nên cần loại ống NKQ chuyên biệt có kích thước, kỹ thuật đặt khó hơn do vậy nguy cơ tổn thương đường thở do đặt NKQ càng cao hơn. Mặt khác, s d ng thuốc mê với liều lượng ra sao để đảm bảo an toàn và thuận lợi cho phẫu thuật, có thể rút ống NKQ sớm được hay không và tình trạng hô hấp sau phẫu thuật như thế nào,… là những câu hỏi luôn đặt ra cho các bác sĩ gây mê trước một bệnh nhân nhược cơ. Cho đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách đầy đủ về phương pháp gây mê bằng các thuốc mê propofol hoặc sevofluran kết hợp với thuốc giảm đau sufentanil không kèm theo thuốc giãn cơ và có đặt ống Univent để thông khí một phổi cho phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức.

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu phương pháp gây mê không sử dụng thu c gi n cơ có đặt ng Univent cho ph u thu t nội s i c t tuy n ức đi u t nh như c cơ với các m c tiêu sau đây: 1. Đánh giá hiệu quả khởi mê không dùng thuốc giãn cơ bằng sufentanil kết hợp với propofol có hoặc không kiểm soát nồng độ đích để đặt ống Univent cho phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ. So sánh hiệu quả duy trì mê và thoát mê bằng propofol TCI và sevofluran trong phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. Đánh giá khả năng rút ống nội khí quản sau mổ và tình trạng hô hấp trong 2 gi đ u sau rút ống nội khí quản của bệnh nhân được gây mê bằng hai phương pháp trên.

3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số vấn đề liên quan đến gây mê hồi sức trên bệnh nhân nhược cơ 1.Sinh lý d n t uy n thần kinh cơ ình thường và t ng nh như c cơ [5],[16],[17] Dây thần kinh vận động đến cơ vân chia ra nhiều nhánh nhỏ, mỗi nhánh tới một sợi cơ vân. Tại chỗ tiếp xúc với sợi thần kinh, màng cơ lõm vào, dày lên và hình thành nhiều nếp gấp. Ngay trên đỉnh những nếp gấp này tập trung rất nhiều th cảm thể (receptor) nhạy cảm với acetylcholin.

Mặt khác đầu tận cùng của sợi thần kinh tới nằm vào đúng chỗ lõm, khoảng cách giữa đầu tận cùng của dây thần kinh và màng cơ khoảng chừng 200- 500A0 tạo thành vị trí tiếp hợp thần kinh – cơ gọi là synap thần kinh – cơ. Đầu tận cùng thần kinh có nhiều ty lạp thể và nhiều túi nhỏ chứa hóa chất là acetylcholin (Ach). Các túi nhỏ này gọi là các quan-ta. Mỗi quan-ta chứa khoảng 10.

Bình thường khi cơ nghỉ chỉ có 1-2 túi vỡ ra, phóng thích 1-2 quanta, vì thế lượng acetylcholin qua synap quá ít không đủ gây kh cực cả synap song cũng gây nên những xung rất nhỏ mà chỉ có những vi điện cực đặt tại chỗ mới ghi lại được, đó là những điện thế nhỏ tận cùng (miniature end place potential). Khi kích thích hay khi có xung tác động tới đầu tận cùng của dây thần kinh, lượng acetylcholin từ 1 0-200 quanta được phóng thích cùng một lúc và kết hợp với th cảm thể acetylcholin, các th thể này luôn tập trung dày đặc tại các đỉnh của các nếp gấp sau synap (post synaptic folds). Đồng thời các kênh (chanels) trong th cảm thể tiếp nhận acetylcholin được mở ra làm tăng tính thấm của màng tế bào để cho ion Na+ từ ngoài vào, ion K+ từ trong ra gây nên hiện tượng kh cực tạo nên một điện thế hoạt động lan truyền dọc theo sợi cơ làm co cơ. Trong khi th cảm thể tiếp nhận acetylcholin nằm ngay trên đỉnh các nếp gấp 4 của synap thì ngay bên dưới nếp gấp là chỗ sản xuất ra cholinesterase để tiêu hủy acetylcholin.

Vì thế ngay sau khi gây kh cực thì phần lớn acetylcholin bị men cholinesterase tiêu hủy, chỉ còn một phần rất nhỏ khuyếch tán ngược trở lại vào mạt đoạn thần kinh để được dùng lại. Trong bệnh nhược cơ, sự thiếu h t cơ bản là giảm số lượng th cảm thể acetylcholin tại màng cơ sau synap (post synaptic muscle membrance) đồng thời các nếp gấp sau synap bị giãn phẳng ra hoặc mỏng đi. Vì thế, dù cho lượng acetylcholin được phóng thích bình thường nhưng chỉ gây ra điện thế nhỏ ở tận cùng (MEPP). Điện thế này quá nhỏ không đủ gây ra co cơ dẫn đến nhược cơ.

Sơ đồ d n t uy n thần kinh cơ ở nh nhân ình thường (A) và t ng nh như c cơ (B) Đáp ứng miễn dịch đầu tiên và duy trì như thế nào trong bệnh nhược cơ vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên tuyến ức có đóng vai trò quan trọng trong quá trình này. Tuyến ức không bình thường trong 80% số bệnh nhân nhược cơ, trong đó có 70% bệnh nhân có tuyến ức bị tăng sản 5 (hyperplasia) với xuất hiện các trung tâm mầm (germing center) và 10% bệnh nhân có u tuyến ức (thymoma). B nh học nh như c cơ 1.

Dịch tễ học Nhược cơ là một bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1-9 người/ 1triệu dân, tỷ lệ hiện có là 200- 00 người/ 1triệu dân và có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào. Bệnh hay gặp ở nữ giới trong độ tuổi từ 18 đến 2 tuổi và ở nam giới trong độ tuổi từ 0- 80 tuổi. Bệnh nhược cơ nếu không được phát hiện và điều trị sớm có thể dẫn đến nhược cơ toàn thân (8 % bệnh nhân), một số trường hợp có thể dẫn đến suy hô hấp do nhược cơ hô hấp. Trước đây nếu không được điều trị tỷ lệ t vong ở bệnh nhân nhược cơ khoảng 30- 70%.

Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của Y học, các bệnh nhân nhược cơ được chẩn đoán và điều trị sớm đã có cuộc sống và sinh hoạt gần như những người bình thường. T vong ở bệnh nhân nhược cơ thường là do suy giảm sức cơ đặc biệt là các cơ hô hấp có thể dẫn đến tình trạng suy hô hấp. Trong đó biến chứng nặng là cơn nhược cơ có tỷ lệ t vong khoảng % bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh nhược cơ Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhược cơ là tình trạng yếu cơ tự phát lúc có lúc không của các cơ vận động theo ý muốn.

Yếu cơ có đặc điểm là thay đổi trong ngày, buổi chiều yếu hơn buổi sáng, yếu cơ tăng lên khi vận động và khi thay đổi thời tiết. Tuỳ theo nhóm cơ bị yếu mà biểu hiện lâm sàng có sự khác nhau như: - S p mi, nhìn đôi do nhược cơ ở mắt. - Nhai mỏi, trễ hàm do yếu các cơ nhai. - Khó phát âm, nói ngọng, khó nuốt, nuốt sặc do yếu các nhóm cơ hầu, thanh quản.

6 - Yếu chi do yếu các cơ vận động ở các chi. - Khó thở do yếu các cơ hô hấp. Chẩn đoán cận lâm sàng * Nghiệm pháp dược động học - Nghiệm pháp Prostigmin. - Nghiệm pháp Tensilon.

- Nghiệm pháp Cura. Trong đó thông d ng là nghiệm pháp Prostigmin. Trong nghiệm pháp này người ta tiêm 1, mg Prostigmin vào bắp thịt thấy sức cơ khỏe hơn, bệnh nhân dễ thở hơn. Đó là dấu hiệu dương tính.

* Chẩn đoán điện cơ: Đo điện thần kinh cơ (chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp – repetitive stimulation), 10 chuỗi kích thích liên tiếp với tần số 3Hz ở 3 nhóm cơ: cơ ô mô cái, cơ thang, cơ vòng cung mi. Khi có hiện tượng suy giảm biên độ co cơ ít nhất ở 2 nhóm cơ từ -10% nghi ngờ bệnh nhược cơ (±); >10% được chẩn đoán là mắc bệnh nhược cơ (+). * Chẩn đoán hình ảnh - Ch p X.quang không chuẩn bị trung thất trước thẳng và nghiêng chỉ có giá trị chẩn đoán khi tuyến ức to có thể tích lớn khi vượt 2 bờ xương ức.