Luận án nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả vi phẫu thuật u não thất bên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não thất bên là những khối u nằm ở các vị trí khác nhau của não thất bên nhƣ thùy trán, đỉnh, thái dƣơng, chẩm., hoặc u phát triển từ tổ chức não xung quanh mà có 2/3 khối u nằm trong não thất bên. U tƣơng đối hiếm gặp, với tần suất dao động từ 0,8-1,6% [1],[2]. Phần lớn u là lành tính hoặc có độ ác tính thấp, phát triển trực tiếp trong não thất bên hoặc từ bên ngoài xâm lấn vào [3],[4],[5]. Các loại hay gặp nhất trong u não thất bên là: u màng não, u tế bào thần kinh trung ƣơng, u màng não thất, u thần kinh đệm ít nhánh, u đám rối mạch mạc và u tế bào hình sao [2],[6],[7].

U não thất bên gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng hay gặp hơn ở trẻ em. Về lâm sàng, u có nhiều đặc điểm khác với u ở các vị trí khác [8]. U thƣờng tiến triển chậm và không có triệu chứng đặc hiệu. Giai đoạn đầu, triệu chứng thƣờng chỉ là những đợt nhức đầu sau đó tự khỏi, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, hoặc nếu có thì xuất hiện rất muộn khi u đã to và chèn ép vào đƣờng dẫn dịch não-tủy, gây tăng áp lực trong sọ [2],[6].

Vì vậy, u thƣờng đƣợc phát hiện muộn, đôi khi phải phẫu thuật cấp cứu [9],[10]. Với sự phát triển của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu và đặc biệt là chụp cộng hƣởng từ, việc chẩn đoán u não thất bên tƣơng đối dễ dàng và có độ chính xác cao,. Tuy nhiên, việc lấy u triệt để vẫn còn là một thách thức với phẫu thuật viên do não thất bên nằm sâu trong các bán cầu đại não, có nhiều mạch máu nuôi dƣỡng và liên quan đến các vùng chức năng thần kinh quan trọng, gây khó khăn hơn cho việc lấy bỏ u so với các vị trí khác [13],[14]. Vi phẫu thuật là phƣơng pháp điều trị đƣợc lựa chọn với mục đích là lấy bỏ khối u, hạn chế biến chứng, phục hồi chức năng thần kinh bình thƣờng, đồng thời xác định đặc điểm mô bệnh học của u.

Dƣới kính vi phẫu, các cấu trúc thần kinh và mạch máu đƣợc 2 thấy rõ ràng và chính xác hơn, việc bóc tách và bảo tồn chúng sẽ tốt hơn, nhờ đó mà kết quả phẫu thuật cũng đƣợc cải thiện hơn [15],[16]. Từ trƣớc đến nay, việc chẩn đoán và điều trị u não thất bên luôn là vấn đề thời sự thu hút sự quan tâm của các chuyên gia phẫu thuật thần kinh, chẩn đoán hình ảnh, ung thƣ,…Các nghiên cứu về thời điểm mổ, chọn đƣờng mổ tối ƣu để lấy toàn bộ u, hạn chế biến chứng, cải thiện và kéo dài thời gian sống sau phẫu thuật,… đã và đang đƣợc tiến hành và đề cập nhiều trong các hội nghị khoa học về phẫu thuật thần kinh trên thế giới [6],[8],[10],[16], [17],[18]. Ở Việt Nam, trong vòng mƣời năm trở lại đây, nhờ có sự phát triển và áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật nhƣ phẫu thuật nội soi, phẫu thuật dƣới kính vi phẫu, kính vi phẫu có sự trợ giúp của nội soi, phẫu thuật có hệ thống định vị thần kinh, dao gamma (Gamma knife, Ciber knife),… việc điều trị phẫu thuật các khối u nằm trong não thất bên đã trở nên dễ dàng và hiệu quả hơn. Song việc nghiên cứu một cách hệ thống về lâm sàng, chẩn đoán và điều trị u não thất bên vẫn chƣa đƣợc đề cập nhiều ở Việt Nam.

Bên cạnh đó, vẫn còn nhiều quan điểm chƣa thống nhất về phƣơng pháp điều trị nhƣ: chỉ sinh thiết và xạ trị, phẫu thuật lấy u kết hợp xạ trị, hay hóa liệu pháp chọn lọc. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u não thất bên. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u não thất bên.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU U NÃO THẤT BÊN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1. Tình hình nghiên cứu về u não thất bên theo y văn thế giới Năm 1854, Shaw là tác giả đƣa ra một trong những báo cáo sớm nhất về u não thất bên ở bệnh nhân nam 63 tuổi bị liệt chân phải, mất ngôn ngữ và động kinh trong 27 năm.

Các phân tích của Abbott and Courville sau đó cho thấy đây là u màng não ở vùng não thất bên bên trái [19]. Tỉ lệ u não thất bên đƣợc ƣớc tính là khoảng 0,75% các khối u nội sọ, con số này vẫn tƣơng đối chính xác cho đến tận ngày nay [6],[20]. Mặc dù Shaw là ngƣời có những mô tả đầu tiên về các khối u não thất bên nhƣng nhà phẫu thuật thần kinh tiên phong Walter Dandy mới là ngƣời có ảnh hƣởng nhất trong lĩnh vực này. Ông là ngƣời khám phá ra kỹ thuật chụp bơm hơi não thất, chụp não thất với thuốc cản quang (1918); đã chẩn đoán và phẫu thuật cắt bỏ u thành công cho một trƣờng hợp u nang trong não vào năm 1921 [dẫn từ 21].

Năm 1927, Egas Monis phát minh ra kỹ thuật chụp động mạch não, tạo ra sự thay đổi lớn lao trong quá trình chẩn đoán vị trí khối u. Từ năm 1950, kỹ thuật này đƣợc lựa chọn để chẩn đoán u não thất [dẫn từ 21, 22]. Năm 1971, Hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đầu tiên, đánh dấu một bƣớc ngoặt lớn trong việc chẩn đoán chính xác vị trí và kích thƣớc khối u. Cùng với sự phát triển của phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh CLVT và CHT, là các nghiên cứu và ứng dụng các phƣơng tiện hiện đại nhƣ: kính vi 4 phẫu, dao siêu âm, hệ thống định vị thần kinh (neuronavigation).

giới thiệu kỹ thuật mổ bằng dao điện, kỹ thuật này đƣợc sử dụng sau đó đã cải thiện đáng kể vấn đề cầm máu, là một trong những yếu tố thành công trong phẫu thuật u não [dẫn từ 12]. Đã có nhiều nghiên cứu về lựa chọn đƣờng mổ tối ƣu cho u não thất bên. Dandy là ngƣời đầu tiên giới thiệu và áp dụng đƣờng qua vỏ não và đƣờng qua thể chai liên bán cầu cho phẫu thuật lấy u vào năm 1934 [dẫn từ 21]. Năm 1938, Harvey Cushing và Eisenhardt mô tả dấu hiệu lâm sàng u màng não trong não thất, điều trị mổ lấy u qua đƣờng thái dƣơng đỉnh [dẫn từ 20].

Sau đó, còn rất nhiều nghiên cứu ứng dụng các đƣờng mổ khác nhau nhƣ đƣờng qua nhu mô não thùy trán (Busch, 1939); qua thùy chẩm (Cramer, 1960); qua thùy thái dƣơng (De La Torre, 1963) [18]; qua khe liên bán cầu phía sau (Yasargil, 1996) [23]. Tuy nhiên, đƣờng mổ qua thể chai và đƣờng mổ qua vỏ não đƣợc nhiều tác giả chọn là hai đƣờng mổ tốt nhất, cho phép lấy toàn bộ u ở hầu hết các trƣờng hợp [24],[24]. Các nghiên cứu đều cho rằng phƣơng pháp lựa chọn chính trong điều trị u não thất bên là phẫu thuật. Trong đó, “vi phẫu” là thuật ngữ đã đƣợc dùng rất sớm từ năm 1892 [19].

Đến năm 1957, Kurze là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên tiến hành phẫu thuật mổ trong sọ trên ngƣời bằng phƣơng pháp vi phẫu, mở đƣờng cho ngành vi phẫu thuật ra đời. Ngày 30/10/1967, Yasargil là phẫu thuật viên đầu tiên mổ nối thông các động mạch trong và ngoài sọ trên ngƣời [23]. Một số phƣơng pháp phẫu thuật cũng đang đƣợc nghiên cứu và áp dụng nhƣ mổ nội soi, hoặc kỹ thuật mổ của Joseph Klinger với sự cải thiện hiểu biết về hệ thống bó sợi chất trắng phức tạp của não [2],[8],[24]. Các công bố về kết quả phẫu thuật đã cho thấy, có sự cải thiện đáng kể về tỉ lệ lấy đƣợc toàn bộ u trong những năm gần đây.

Tỉ lệ này là 38,4% theo Gokalp (1998) [2]; là 86,13% theo Leon Danaila (1982-2012) [24]. Ngoài ra, còn có rất nhiều nghiên cứu về các yếu tố khác có ảnh hƣởng lớn đến kết quả 5 phẫu thuật nhƣ: kích thƣớc, vị trí, typ mô bệnh học của u, giải phẫu mạch và thần kinh quanh u, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên,…[24], [26],[27],[28],[29],[30]. Về mô bệnh học, các nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới đều cho rằng, u não thất bên phần lớn là lành tính hoặc có độ ác tính thấp (low-grade) nhƣ u màng não, u đám rối mạch mạc, u màng não thất [24],[26]. Năm 1992, Pendl và cộng sự nghiên cứu về mô bệnh học trên 55 trƣờng hợp u não thất bên trong tổng số 4289 u não, thấy rằng 56% khối u lành tính hoặc có độ ác tính thấp, 31% khối u độ trung bình, 13% khối u có độ ác tính cao [6].

Về mặt đặc điểm, là loại u não đƣợc cho là có cơ chế giống với u quái không điển hình/u giống dạng cơ (atypical teratoid/rhabdoid tumour - AT/RT) nhƣng khác ở chỗ nó là khối u không phải dạng cơ (non- Rhabdoid tumour) [29],[30]. Hiện nay, phân loại u não thất bên đƣợc thống nhất theo TCYTTG. Hệ thống phân loại này có từ năm 1993 và đƣợc nhiều lần bổ sung, sửa đổi [31]. Năm 2000, TCYTTG chia u não thất bên thành hai nhóm chính là ít tái phát và dễ tái phát dựa theo cấu trúc mô bệnh học và mức độ ác tính tiến triển [32].

Năm 2007, TCYTTG đƣa ra phân loại mới của bệnh lý hệ thống thần kinh có bổ sung sửa đổi, chủ yếu vẫn dựa trên đặc điểm về mức độ tái phát và độ ác tính của u [33],[34]. Gần đây nhất, năm 2016, lần đầu tiên, TCYTTG sử dụng các thông số phân tử học cùng với mô học để phân loại nhiều dạng u hiện có; bổ sung các loại u mới và loại bỏ một số dạng u không liên quan về chẩn đoán và/hoặc về sinh học [35]. Đây là một bƣớc tiến cả về khái niệm và thực hành so với phân loại năm 2007. Nhƣ vậy, có thể thấy trên thế giới, việc chẩn đoán và điều trị u não thất bên thu hút rất nhiều sự quan tâm của các chuyên gia thuộc chuyên khoa thần 6 kinh, chẩn đoán hình ảnh, ngoại thần kinh.

Vấn đề này cũng đƣợc đề cập đến trong nhiều hội nghị khoa học về phẫu thuật thần kinh quốc tế. Nghiên cứu trong nƣớc Cho đến nay, có rất ít đề tài nghiên cứu về u não thất bên, đa số là các nghiên cứu về u não nói chung, một số loại u thuộc não thất bên hoặc u có thể gặp ở nhiều vị trí trong đó có não thất bên nhƣ u màng não, u màng não thất, u đám rối mạch mạc.