Luận án: Giá trị của CRP, Interleukin 6 và bảng câu hỏi CAT trong chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 MỞ ĐẦU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một vấn đề sức khỏe của toàn thế giới, vấn đề này có ảnh hưởng rất lớn và càng ngày càng gia tăng. Hiện nay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong và tàn phế [53]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường liên quan với đợt cấp. Các đợt cấp là nguyên nhân chính làm bệnh nhân phải nhập viện, bệnh tiến triển nặng và nhanh hơn với các biến chứng nguy hiểm.

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, bệnh nhân BPTNMT từ giai đoạn GOLD 2 [51] trở lên trung bình mỗi năm bệnh nhân BPTNMT có từ 1-3 đợt cấp. Cụ thể đợt cấp trung bình mỗi năm ở các giai đoạn GOLD II, III, IV lần lượt là 0,7- 0,9; 1,1-1,3; 1,2-2,0 [14], [38], [53], [62]. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một diễn biến thường gặp của BPTNMT và để lại nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm chất lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô hấp, chiếm phần lớn chi phí điểu trị bệnh và là nguyên nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân [103]. Về định nghĩa, đợt cấp “là tình trạng nặng lên của các triệu chứng hơn mức dao động hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi điều trị” [53] và theo Anthonisen thì đợt cấp xảy ra khi người bệnh có mức độ khó thở tăng, lượng đàm tăng hay có đàm mủ [21].

Đợt cấp BPTNMT làm suy yếu chức năng phổi [53], giảm chất lượng cuộc sống [101], [103], tăng tỉ lệ nhập viện [24], [101], [103], tăng chi phí điều trị và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc hiểu rõ cơ chế sinh lý bệnh của đợt cấp BPTNMT, nhưng trong thực hành đánh giá đợt cấp chủ yếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng mà chúng có thể thay đổi và khó tiên đoán [32]. Hiện nay chẩn đoán đợt cấp chỉ dựa trên yếu tố chủ quan, vì thế những nhà khoa học đã tìm những chỉ điểm sinh học để đảm bảo tính chất khách quan. Tuy nhiên, hiện nay không có tiêu 2 chuẩn, phương pháp khách quan nào để đánh giá mức độ nặng lúc xảy ra đợt cấp đã được chấp nhận toàn cầu và có sẵn để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Gần đây đã có tác giả cố gắng sử dụng các dấu ấn sinh học viêm của đường hô hấp để tiên đoán đợt cấp BPTNMT và cho thấy CRP, Interleukin 6 máu kết hợp với một triệu chứng lâm sàng chính có thể hữu ích để nhận diện đợt cấp [60]. Vài yếu tố viêm nhiễm có lẽ hiện diện trong hầu hết các bệnh nhân BPTNMT, được đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ của các yếu tô chỉ điểm viêm (CRP, Interleukin-6) và đặc biệt gia tăng nhiều hơn trong đợt cấp. Bảng câu hỏi đánh giá tác động của BPTNMT (COPD ASSESSMENT TEST CAT) [64], [65], được phát triển gần đây vào năm 2009 là một bảng câu hỏi ngắn gọn, đơn giản. Bởi vì CAT có khả năng đánh giá tình trạng BPTNMT, người ta đề nghị rằng CAT có khả năng tiên đoán sự thay đổi một cách đáng kể tình trạng BPTNMT.

Thêm vào đó điểm số của CAT khác nhau đáng kể giữa bệnh nhân ổn định và bệnh nhân có đợt cấp với khác biệt trung bình 4,7 điểm của thang điểm 40 [64], [65]. Những quan sát này cho thấy tiềm năng của bảng câu hỏi CAT trong việc đánh giá nguy cơ đợt cấp có giá trị trên lâm sàng. Hiện nay trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này nhưng hầu hết chỉ nghiên cứu chung về các dấu chỉ điểm viêm và BPTNMT. Tại Việt Nam, chưa có công trình nghiên cứu về vai trò của CRP, IL-6, bộ câu hỏi CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT.

Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá tính giá trị của CRP, Interleukin-6 và bảng câu hỏi CAT trong nhận diện đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá vai trò của CRP, Interleukin-6 và điểm số CAT giúp nhận diện đợt cấp BPTNMT. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm dân số, lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu.

Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán (+), giá trị tiên đoán (-) của CRP, Interleukin-6, CAT trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của sự kết hợp CAT, CRP, Interleukin 6 trong chẩn đoán đợt cấp BPTNMT. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [53] 1.

Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi những triệu chứng hô hấp kéo dài kèm giới hạn luồng khí thở do sự bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang gây ra bởi sự tiếp xúc với phân tử hay khí độc hại. Gánh nặng của BPTNMT Gánh nặng toàn cầu liên quan đến BPTNMT tăng cao về tần suất, tử vong, chi phí, trực tiếp và gián tiếp. Yếu tố nguy cơ Cơ địa: Gene (thiếu alpha-1 antitrypsin). Tăng đáp ứng mẫn cảm.

Sự phát triển của phổi thời kì bào thai. Môi trường: Khói thuốc lá. Bụi và hoá chất nghề nghiệp. Tình trạng kinh tế xã hội.

Chẩn đoán BPTNMT Việc chẩn đoán lâm sàng BPTNMT nên được cân nhắc ở bất kỳ BN nào có khó thở, ho mạn tính hoặc có đờm, và/hoặc có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của bệnh. Đo chức năng hô hấp là cần thiết cho chẩn đoán; chỉ số FEV1/FVC < 0,70 sau dùng thuốc giãn phế quãn chứng tỏ tắc nghẽn đường thở không hồi phục. 5 X quang phổi thẳng: Một phim xquang ngực bất thường hiếm khí có ích cho chẩn đoán BPTNMT trừ khi có những bóng khí rõ ràng trên phim nhưng phim X quang ngực có giá trị trong việc loại trừ các chẩn đoán phân biệt và xác định sự hiện diện của các bệnh lý khác kèm theo như suy tim. Các dấu hiệu X quang có liên quan với BPTNMT là căng phồng phổi (biểu hiện bằng vòm hoành dẹt trên phim nghiêng và tăng khoảng sáng sau xương ức), tăng sáng của phổi và giảm tuần hoàn phổi.

Khí máu động mạch nên được chỉ định ở những bệnh nhân có FEV 1 < 50% so với dự đoán hoặc có triệu chứng của suy hô hấp hoặc suy tim phải. Đánh giá BPTNMT Bao gồm 4 bước: 1. Đánh giá triệu chứng: Sử dụng các bài kiểm tra đánh giá BPTNMT (bộ câu hỏi CAT) hoặc thang khó thở MRC. Đánh giá mức độ giới hạn thông khí bằng việc đo CNHH: Đo HHK để phân loại mức độ nghiêm trọng, có 4 mức phân chia ở 80%, 50% và 30% giá trị dự đoán.

Phân loại mức độ nghiêm trọng của giới hạn thông khí ở các bệnh nhân có FEV1/FVC < 0.70 (Dựa trên FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản): GOLD 1: Nhẹ FEV1 > 80% dự đoán GOLD 2: Trung bình 50% < FEV1 < 80% dự đoán GOLD 3: Nặng 30% < FEV1 < 50% dự đoán GOLD 4: Rất nặng FEV1 < 30% dự đoán 1. Đánh giá và phân nhóm BPTNMT giai đoạn ổn định: Đánh giá BPTNMT nhằm xác định mức độ tắc nghẽn luồng khí thở, tác động BPTNMT lên tình trạng sức khỏe bệnh nhân và nguy cơ các vấn đề trong tương lai (đợt cấp, nhập viện và tử vong) từ đó hướng dẫn việc điều trị.1 Đánh giá BPTNMT theo nhóm ABCD Nguồn: GOLD 2019 [53] Việc kết hợp các đánh giá này nhằm mục đích cải thiện việc quản lý BPTNMT. Đánh giá sự xuất hiện của nhiều bệnh cùng lúc: Các bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ gia tăng: các bệnh tim mạch, loãng xương, nhiễm trùng đường hô hấp, cảm giác lo âu và trầm cảm, đái tháo đường, ung thư phổi. Các tình trạng kết hợp này có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong và thời kỳ nằm viện.

Nhìn chung, sự xuất hiện của bệnh kết hợp không làm thay đổi việc điều trị BPTNMT và bệnh kết hợp nên được điều trị tương tự như khi không có BPTNMT. Điều trị BPTNMT trong giai đoạn ổn định: Biểu đồ 1.2 Điều trị BPTNMT theo nhóm ABCD Nguồn: GOLD 2019 [53] 8 Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc • Giáo dục và tự quản lý • Hoạt động thể chất • Tập thể dục, phục hồi chức năng phổi • Hỗ trợ dinh dưỡng • Chủng ngừa • Oxy liệu pháp • Thông khí cơ học không xâm lấn • Chăm sóc giảm nhẹ & cuối đời • Can thiệp nội soi & phẫu thuật Đợt cấp BPTNMT: BPTNMT thường liên quan với đợt cấp. Một đợt cấp của BPTNMT được xem như là một biến cố trong diễn tiến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi so với tình trạng hiện tại về khó thở, ho, và hoặc khạc đàm của bệnh nhân, vượt khỏi giới hạn của một sự biến thiên bình thường, khởi phát cấp tính và có thể cần thay đổi trong điều trị ở bệnh nhân BPTNMT [100]. Đợt cấp ảnh hưởng đáng kể lên cả triệu chứng lẫn chức năng phổi của bệnh nhân và cần vài tuần mới quay lại tình trạng như trước khi vào đợt cấp [62], [100], [129].

Đợt cấp ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và tiên lượng ở bệnh nhân BPTNMT. Tử vong trong bệnh viện của bệnh nhân BPTNMT nhập viện vì đợt cấp tăng CO2 vào khoảng 10% và tiên lượng lâu dài thì xấu [100], [129]. Tử vong vào khoảng 40% trong 1 năm ở bệnh nhân cần được thông khí cơ học và tử vong do mọi nguyên nhân, thậm chí còn cao hơn (đến 49%). Ngoài ra đợt cấp của BPTNMT có ảnh hưởng nặng nề lên chất lượng cuộc sống, kinh tế của bệnh nhân [129].

Nguyên nhân chủ yếu xác định được trong các đợt cấp là vi trùng gây bệnh (vi khuẩn, virus) [120], [129] và bụi. Các tác nhân nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm khuẩn, virus và các tác nhân vi sinh 9 không điển hình, được xem là căn nguyên của 80% các đợt cấp [102]. Vì vậy, phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị ngay lập tức các đợt cấp có tác động tốt đến tiến triển lâm sàng của bệnh bằng cách làm giảm ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống và giảm nguy cơ nhập viện [102]. Đợt cấp của BPTNMT được định nghĩa là nặng hơn của 2 trong 3 triệu chứng sau đây trong 2 ngày liên tiếp (Dựa vào tiêu chuẩn của Anthonisen 1987) [21]: - Khó thở tăng lên.

- Lượng đàm nhiều hơn. - Đàm chuyển sang màu xanh. Độ nặng đợt cấp của BPTNMT được phân làm 3 loại [21]: - Loại nặng: nếu có cả ba triệu chứng. - Loại vừa: nếu có hai trong ba triệu chứng.